Cardio trends: การรักษาด้วยยาในภาวะ heart failure with preserved ejection fraction: ปัจจุบันและอนาคตอันใกล้

ผศ. นพ. กฤษณ์ ลีมะสวัสดิ์
หน่วยวิชาระบบหัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ภาวะ heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่ยังคงมีการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (ค่อนข้าง) ปกติ กล่าวคือ มีค่า left ventricular ejection fraction (LVEF) ตั้งแต่ร้อยละ 50 ขึ้นไป อย่างไรก็ตาม ต้องตรวจพบความผิดปกติของโครงสร้างและ/หรือการทำงานของหัวใจ (ขณะพักหรือออกแรง) ร่วมด้วย โดยความผิดปกติดังกล่าวอาจเป็นความผิดปกติของการคลายตัว (diastolic dysfunction) การเพิ่มขึ้นของ left ventricular filling pressure หรือการเพิ่มขึ้นของระดับ natriuretic peptide ก็ได้^{[1, 2]} ปัจจุบันมีผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งหมดกว่า 64 ล้านคนทั่วโลก^[3] และราวครึ่งหนึ่งเป็นผู้ป่วย HFpEF^[4] แม้ผู้ป่วย HFpEF จะมีค่า LVEF ใกล้เคียงกับคนปกติ แต่อัตราการเสียชีวิตและการเข้านอนโรงพยาบาลจะสูงกว่ามาก และเทียบเคียงกับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวกลุ่มอื่น^[4] ภาวะ HFpEF จึงเป็นปัญหาสำคัญทางการสาธารณสุขของประเทศไทยและทั่วโลก ทั้งในปัจจุบันและอนาคต

คำแนะนำในการรักษาภาวะ HFpEF ในปี ค.ศ. 2023 ของสมาคม American College of Cardiology^[1] และสมาคม European Society of Cardiology^[2] แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม loop diuretic เพื่อบรรเทาภาวะคั่งน้ำ (congestion) ส่วนการรักษาที่เป็น disease-modifier แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor (SGLT2i) (อันได้แก่ ยา dapagliflozin และยา empagliflozin) เพื่อลดความเสี่ยงในการเข้านอนโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลวหรือการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด คำแนะนำดังกล่าวอ้างอิงจากการศึกษา EMPEROR-Preserved^[5] และ DELIVER^[6] ที่ทำการศึกษาในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีค่า LVEF มากกว่าร้อยละ 40 ขึ้นไป ผลการศึกษาแสดงให้เห็นประโยชน์ในการบรรเทาอาการและลดความเสี่ยงในการเข้านอนโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลว โดยไม่ขึ้นอยู่กับระดับ LVEF และการเป็นโรคเบาหวาน อย่างไรก็ตาม อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดไม่ได้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ การรักษาอื่น ๆ ที่เป็น disease-modifier และอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย ได้แก่ ยา spironolactone ในผู้ป่วยที่ยังมีภาวะคั่งน้ำ หรือมีค่า LVEF น้อยกว่าร้อยละ 60, ยา sacubitril/valsartan ในผู้ป่วยเพศหญิง หรือมีค่า LVEF น้อยกว่าร้อยละ 57, และยากลุ่ม angiotensin receptor blocker (โดยเฉพาะยา candesartan) ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยา sacubitril/valsartan ได้ (ดังรูป และตาราง)

รูป คำแนะนำในการรักษาภาวะ HFpEF ในปัจจุบัน และการรักษาที่น่าจะมีบทบาทในอนาคตอันใกล้ (ARB = Angiotensin receptor blocker; HFpEF = Heart failure with preserved ejection fraction; SGLT2i = Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor)

ตาราง ยาที่เป็น disease-modifier และขนาดยาในการรักษาผู้ป่วย HFpEF^[1]

^aขนาดเริ่มต้น: 10 มก. วันละครั้ง ในผู้ป่วยที่มี eGFR 25-60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และ 20 มก. วันละครั้ง ในผู้ป่วยที่มี eGFR >60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.

^bขนาดเป้าหมาย: 20 มก. วันละครั้ง ในผู้ป่วยที่มี eGFR ตั้งต้น 25-60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และ 40 มก. วันละครั้ง ในผู้ป่วยที่มี eGFR ตั้งต้น >60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. โดยพิจารณาปรับเพิ่มหาก K⁺ ≤5.0 มิลลิโมล/ล. และ eGFR ลดลง <30%

(ARB = Angiotensin receptor blocker; ARNI = Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; eGFR = Estimated glomerular filtration rate; HFpEF = Heart failure with preserved ejection fraction; K⁺ = Serum potassium; MRA = Mineralocorticoid receptor antagonist; SGLT2i = Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor)

นอกจากนี้ คำแนะนำในการรักษาของทั้งสองสมาคมยังเน้นย้ำการรักษาสาเหตุและโรคร่วม ผู้ป่วย HFpEF มักมีจำนวนโรคร่วมมากกว่าผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวกลุ่มอื่น^[7] โดยโรคร่วมที่พบว่ามีความชุก (prevalence) สูงขึ้น ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) โรคอ้วน ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (sleep apnea) และภาวะซีด ในขณะที่พบโรคหลอดเลือดหัวใจและประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ลดลง โดยทั่วไปจะแนะนำให้รักษาโรคร่วมให้เหมาะสมตามคำแนะนำในการรักษาเฉพาะแต่ละโรค

หลังจากปี ค.ศ. 2023 มีการศึกษาและองค์ความรู้ใหม่เกี่ยวกับการรักษาภาวะ HFpEF เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทั้งการรักษาที่เป็น disease-modifier และการรักษาโรคร่วม การรักษาด้วยยาที่มีประโยชน์และน่าจะมีบทบาทในการรักษาภาวะ HFpEF ในอนาคตอันใกล้ (ดังรูป) ได้แก่

ยา finerenone เป็นยาในกลุ่ม non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist ปัจจุบันมีข้อบ่งชี้ในการใช้สำหรับชะลอความเสื่อมของไตและลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีค่า estimated glomerular filtration rate (eGFR) ตั้งแต่ 25 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ขึ้นไป ร่วมกับ urine albumin-creatinine ratio มากกว่าหรือเท่ากับ 30 มก./ก. แม้จะได้รับยากลุ่ม renin-angiotensin system inhibitor ในขนาดสูงสุดที่สามารถทนได้แล้ว การศึกษา FINEARTS-HF^[8] เป็นการศึกษาในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มีค่า LVEF ตั้งแต่ร้อยละ 40 ขึ้นไป โดยสุ่มให้ได้รับยา finerenone (ขนาดสูงสุด 20-40 มก./วัน) เทียบกับยาหลอก (placebo) ยา finerenone สามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตและลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะ worsening heart failure แต่ไม่มีผลต่ออัตราการเสียชีวิต โดยประโยชน์เกิดขึ้นอย่างชัดเจนทางสถิติตั้งแต่ 28 วันหลังการรักษา และคงที่ตลอดการติดตาม 2.6 ปี^[9] แม้ยา finerenone จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะ hyperkalemia แต่ก็ไม่ทำให้เกิดผลแทรกซ้อนรุนแรงจนต้องหยุดยา อีกทั้งยังลดโอกาสการเกิดภาวะ hypokalemia อีกด้วย^[8] การลดลงของค่า eGFR ในช่วงแรกหลังการรักษาพบได้มากขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยา finerenone อย่างไรก็ตาม พบว่าไม่มีความสัมพันธ์กับผลการรักษาและความปลอดภัย โดยเฉพาะการเกิดภาวะ hyperkalemia^[10] ในอนาคตอันใกล้ ยา finerenone น่าจะเป็นหนึ่งในการรักษาที่เป็น disease-modifier สำหรับผู้ป่วย HFpEF ขนาดและการปรับยา finerenone สำหรับรักษาภาวะ HFpEF (ได้สรุปไว้ในตาราง)

การรักษาโรคอ้วนในผู้ป่วย HFpEF: ยา semaglutide เป็นยากลุ่ม glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1RA) ที่ใช้ในการรักษาโรคอ้วน การศึกษา STEP-HFpEF^[11] และ STEP-HFpEF DM^[12] ซึ่งทำการศึกษาในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มีค่า LVEF ตั้งแต่ร้อยละ 45 ขึ้นไป และมีค่าดัชนีมวลกาย (body mass index) อย่างน้อย 30 แสดงให้เห็นว่ายา semaglutide ขนาด 2.4 มก. ฉีดใต้ผิวหนัง สัปดาห์ละครั้ง มีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกในการเพิ่มคุณภาพชีวิตและลดน้ำหนักตัวที่ 52 สัปดาห์^[13] โดยน้ำหนักตัวเฉลี่ยจะลดได้น้อยกว่าในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย (ลดลงร้อยละ 6.4 เทียบกับลดลงร้อยละ 10.7 ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน) ผู้ป่วยที่ได้รับยา semaglutide ยังสามารถเดินได้ระยะทางไกลขึ้น 17.1 เมตร ในการทดสอบเดิน 6 นาที (6-minute walk test)^[13] นอกจากนี้ อาจมีความเสี่ยงในการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือการเกิดภาวะ worsening heart failure ลดลงอีกด้วย

ยา tirzepatide เป็นยากลุ่มใหม่ที่ออกฤทธิ์กระตุ้นทั้ง glucose-dependent insulinotropic polypeptide receptor และ glucagon-like peptide-1 receptor (GIP/GLP-1RA) ใช้ในการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคอ้วน การศึกษา SUMMIT^[14] เป็นการศึกษาผลของยา tirzepatide ขนาดสูงสุด 15 มก. ฉีดใต้ผิวหนัง สัปดาห์ละครั้ง ต่อผลลัพธ์เกี่ยวกับภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วย HFpEF ที่มีดัชนีมวลกายอย่างน้อย 30 พบว่าอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือการเกิดภาวะ worsening heart failure ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก หลังจากติดตามเฉลี่ย 104 สัปดาห์ โดยการลดลงของภาวะ worsening heart failure เป็นประโยชน์หลักของการรักษา นอกจากนี้ ยังทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น เดินได้ระยะทางไกลขึ้น 18.4 เมตร ในการทดสอบเดิน 6 นาที และมีน้ำหนักตัวลดลง (ร้อยละ 11.6) ที่ 52 สัปดาห์^[14] แต่ผู้ป่วยที่ได้รับยา tirzepatide ก็มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากการรักษา (โดยเฉพาะอาการทางระบบทางเดินอาหาร) จนต้องหยุดยามากกว่ายาหลอกประมาณร้อยละ 5

โรคอ้วนในผู้ป่วย HFpEF จึงเป็นโรคร่วมที่จะต้องให้ความสำคัญมากขึ้น การรักษาโรคอ้วนด้วยยา tirzepatide หรือยา semaglutide มีประสิทธิภาพและมีประโยชน์ต่อการรักษาภาวะ HFpEF

การรักษาภาวะขาดธาตุเหล็ก (iron deficiency) ในผู้ป่วย HFpEF: ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ยา ferric carboxymaltose หรือยา ferric derisomaltose ทางหลอดเลือดดำในการรักษาภาวะขาดธาตุเหล็กในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีค่า LVEF ต่ำว่าร้อยละ 50 เพื่อบรรเทาอาการ เพิ่มคุณภาพชีวิต และลดความเสี่ยงในการเข้านอนโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว^[2] สำหรับผู้ป่วย HFpEF ปริมาณธาตุเหล็กในร่างกายก็มีผลต่อสมรรถภาพทางกายเช่นกัน^[15] จากการศึกษาขนาดเล็ก FAIR-HFpEF^[16] การรักษาด้วยยา ferric carboxymaltose ในผู้ป่วย HFpEF ที่มีภาวะขาดธาตุเหล็กช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเดินได้ระยะทางไกลขึ้นถึง 49 เมตร ในการทดสอบเดิน 6 นาที ที่ 24 สัปดาห์ และมีรายงานว่าเกิดผลข้างเคียงน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก (น้ำเกลือ) การรักษาภาวะขาดธาตุเหล็กจึงน่าจะมีบทบาทในการรักษาภาวะ HFpEF เช่นกัน อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องรอการศึกษาขนาดใหญ่ในอนาคต เพื่อยืนยันเรื่องประโยชน์และผลลัพธ์เกี่ยวกับภาวะหัวใจล้มเหลว

ภาวะ HFpEF พบได้บ่อยและมีการดำเนินโรคที่ไม่ดี แต่การรักษาในปัจจุบันยังมีอยู่ค่อนข้างจำกัด ผลการศึกษาและองค์ความรู้ใหม่เกี่ยวกับภาวะ HFpEF ที่จะนำไปสู่คำแนะนำในการรักษาในอนาคต จึงน่าสนใจและควรติดตาม เราในฐานะบุคลากรทางการแพทย์จะได้ให้คำแนะนำและตัดสินใจให้การรักษาได้อย่างเหมาะสมและทันยุค โดยอิงหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based practice) เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดกับผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง

1. Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2023; 81(18): 1835-1878.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44(37): 3627-3639.
3. Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, Hoes AW. Epidemiology of heart failure. Eur J Heart Fail 2020; 22(8): 1342-1356.
4. Cheng RK, Cox M, Neely ML, et al. Outcomes in patients with heart failure with preserved, borderline, and reduced ejection fraction in the Medicare population. Am Heart J 2014; 168(5): 721-30.
5. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2021; 385(16): 1451-1461.
6. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2022; 387(12): 1089-1098.
7. Pandey A, Vaduganathan M, Arora S, et al. Temporal Trends in Prevalence and Prognostic Implications of Comorbidities Among Patients With Acute Decompensated Heart Failure: The ARIC Study Community Surveillance. Circulation 2020; 142(3): 230-243.
8. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2024; 391(16): 1475-1485.
9. Vaduganathan M, Claggett BL, Desai AS, et al. Time to Significant Benefit of Finerenone in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2025; 85(2): 199-202.
10. Matsumoto S, Jhund PS, Henderson AD, et al. Initial Decline in Glomerular Filtration Rate With Finerenone in HFmrEF/HFpEF: A Prespecified Analysis of FINEARTS-HF. J Am Coll Cardiol 2025; 85(2): 173-185.
11. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2023; 389(12): 1069-1084.
12. Kosiborod MN, Petrie MC, Borlaug BA, et al. Semaglutide in Patients with Obesity-Related Heart Failure and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024; 390(15): 1394-1407.
13. Butler J, Shah SJ, Petrie MC, et al. Semaglutide versus placebo in people with obesity-related heart failure with preserved ejection fraction: a pooled analysis of the STEP-HFpEF and STEP-HFpEF DM randomised trials. Lancet 2024; 403(10437): 1635-1648.
14. Packer M, Zile MR, Kramer CM, et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2025; 392(5): 427-437.
15. Palau P, López L, Domínguez E, et al. Exercise training response according to baseline ferrokinetics in heart failure with preserved ejection fraction: A substudy of the TRAINING-HF trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2024; 15(2): 681-689.
16. von Haehling S, Doehner W, Evertz R, et al. Ferric carboxymaltose and exercise capacity in heart failure with preserved ejection fraction and iron deficiency: the FAIR-HFpEF trial. Eur Heart J 2024; 45(37): 3789-3800.