Ped allergy story: การแพ้ยา Penicillin ในเด็กสามารถหายได้หรือไม่

นพ. อธิพัฒน์​ อธิพงษ์อาภรณ์
กุมารแพทย์โรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน
โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา

ปัญหาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ ทั้งเด็กและผู้ใหญ่คือ ปัญหาเรื่องการแพ้ยา โดยแพ้ยาที่พบบ่อยในเด็ก คือ ยาปฏิชีวนะกลุ่ม Penicillin และกลุ่ม Cephalosporin ซึ่งการหลีกเลี่ยงการใช้ยาอาจทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการได้รับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมกับโรค และเพิ่มโอกาสเชื้อดื้อยามากขึ้น ปัจจุบันยากลุ่ม Penicillin ยังเป็นกลุ่มที่ใช้ใน
ผู้ป่วยเด็กได้ผลดี เช่น กลุ่ม Natural Penicillin ได้แก่ Penicillin G (benzylpenicillin), Penicillin V (phenoxymethylpenicillin), กลุ่ม Aminopenicillin ได้แก่ Amoxicillin, Ampicillin, กลุ่ม Penicillinase-resistant Penicillins (Antistaphylococcal Penicillins) ได้แก่ Dicloxacillin, Nafcillin, Oxacillin, Flucloxacillin, Cloxacillin และกลุ่ม Extended-spectrum Penicillins (Antipseudomonal Penicillins) ได้แก่ Piperacillin เป็นต้น

การวินิจฉัยการแพ้ยา ขึ้นกับประวัติของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญที่สุด โดยประวัติที่สำคัญคือ การมีอาการผิดปกติทางภูมิคุ้มกันหลังจากได้รับยาที่สงสัย ซึ่งยาแต่ละตัว อาจมีลักษณะการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่พบบ่อยแตกต่างกัน หากประวัติยังไม่ชัดเจน และแยกยาจากอาการอื่น เช่น การติดเชื้อ การทดสอบแพ้ยา (Drug provocation test) จึงเป็นวิธีการยืนยันการวินิจฉัยแพ้ยา อย่างไรก็ดีการทดสอบนี้มีข้อห้าม กรณีที่มีความเสี่ยงที่ผู้ทดสอบแพ้ยาเป็นบวก แล้วจะเป็นอันตรายต่อชีวิต เช่น ผู้ป่วยมีประวัติ Anaphylactic shock  มีอาการเป็นแบบ Severe cutaneous adverse reaction มีอาการที่ส่งผลต่ออวัยวะรุนแรง

หลายครั้งในเวชปฏิบัติพบว่า การทดสอบแพ้ยามีผลเป็นลบ ทั้ง ๆ ที่ประวัติมีความน่าจะเป็นสูงที่ผู้ป่วยมีโอกาสแพ้ ซึ่งอาจเป็นได้ 2 กรณีคือ กรณีแรกผู้ป่วยไม่ได้แพ้ยาชนิดนั้นจริง เนื่องจากการแพ้ยากลุ่ม Penicillin มักมาด้วยอาการที่สงสัยว่าแพ้ยาร่วมกับอาการที่ผู้ป่วยมีการติดเชื้อในอวัยวะต่าง ๆ ที่จำเป็นต้องได้ยาปฏิชีวนะ อาการที่เกิดขึ้นนั้นอาจจะเป็นอาการที่เกิดร่วมกับการติดเชื้อ เช่น กลุ่ม Viral infection, Viral exanthem ซึ่งอาจมีผื่นที่พบเป็น Maculopapular rash ร่วมด้วย หรือเป็นเพราะผู้ป่วยหายจากการแพ้ยานั้นแล้ว เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการทดสอบแพ้ยาช้าเกินไป มีการทิ้งช่วงให้ผู้ป่วยงดยาที่สงสัยมานาน ซึ่งข้อมูลเกี่ยวกับการดำเนินโรคของการแพ้ยากลุ่ม Penicillin นั้น เป็นข้อมูลที่น่าสนใจ ปัจจุบันมีข้อมูลดังนี้

การดำเนินโรคของการแพ้ Penicillin ในเด็ก

มีข้อมูลจากการศึกษาระดับ cohort และ retrospective หลายงานวิจัยที่แสดงว่า ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Penicillin ตั้งแต่เด็กนั้น เมื่อเวลาผ่านไปหลายปี อาจไม่แสดงอาการแพ้เมื่อได้รับยาอีกครั้ง โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีอาการไม่รุนแรง (Mild reactions) เช่น ผื่นลมพิษหรือผื่นแบบ maculopapular rash และมีข้อมูลที่น่าสนใจคือ โอกาสที่ผลการทดสอบการแพ้ Penicillin จะเปลี่ยนจากบวกเป็นลบนั้นสูงขึ้นราว 10% ต่อปี โดยประมาณ 50% ของผู้ที่เคยแพ้จะไม่แสดงอาการแพ้ภายใน 5 ปี และประมาณ 80% ภายใน 10 ปี ⁽¹⁾ ดังนั้น การทดสอบแพ้ยาเมื่อเวลาผ่านไปนานหลายปีเป็นลบ อาจบอกได้ว่าผู้ป่วยไม่ได้แพ้ยาตั้งแต่แรก หรือเป็นจากการหายแพ้ยาตามการดำเนินโรค

ปัจจัยที่ส่งผลต่อการหายจากการแพ้ยากลุ่ม Penicillin ในเด็ก

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการหายจากการแพ้ Penicillin ได้แก่ ความรุนแรงของปฏิกิริยาการแพ้ ผู้ที่มีอาการแพ้แบบไม่รุนแรง เช่น ผื่นลมพิษ มีแนวโน้มที่จะหายจากการแพ้มากกว่าผู้ที่มีอาการรุนแรง เช่น anaphylaxis ⁽²⁾ ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่ในเด็กมักมาด้วยประวัติอาการไม่รุนแรงหลังได้รับยาที่สงสัย มีการเก็บข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลต่อการทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะเป็นบวกในเด็ก แต่ไม่จำเพาะกับยา Penicillin พบว่า ปัจจัยที่มีประวัติครอบครัวแพ้ยา (Positive family history of drug allergy) และการมี Strong history of index drug reaction  สัมพันธ์กับการทดสอบแพ้ยาเป็นบวก ⁽³⁾ อย่างไรก็ดีสำหรับการยืนยันการแพ้ยา ควรได้รับการประเมินจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญถึงความจำเป็นในการทดสอบแพ้ยา เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

ข้อมูลเกี่ยวกับการทดสอบแพ้ยา Penicillin ในผู้ป่วยเด็ก

มีข้อมูลจากการศึกษาหลายงานสนับสนุนว่า โอกาสผู้ป่วยเด็กแพ้ยา Penicillin allergy อาจหายได้เมื่อเวลาผ่านไป เช่น งานวิจัยของ Vyles et al. รายงานว่า เด็กที่มีประวัติแพ้ยา Penicillin เมื่อได้รับการทดสอบแพ้ยาด้วยการรับประทาน (Drug Provocation test) พบว่า 95% ไม่เกิดอาการแพ้ทั้งแบบเฉียบพลัน (Immediate reaction) และแบบไม่เฉียบพลัน (Nonimmediate reaction) ⁽⁴⁾ ข้อมูลการทดสอบแพ้ยาในปัจจุบันมีหลากหลายแนวทาง โดยการประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วย และการทดสอบการแพ้ยาโดยการสะกิดผิวได้ประโยชน์ในการวางแผนการทดสอบแพ้ยา หากผู้ป่วยเคยมีประวัติแพ้ยาแบบเฉียบพลัน ⁽⁵⁾ และการศึกษาโดย Norton et al. พบว่า เด็กที่ผล Skin prick test และ Intradermal test เป็นลบสามารถใช้ยา Penicillin ได้อย่างปลอดภัยโดยไม่มีอาการแพ้ ⁽⁶⁾ 

ประโยชน์ของการทดสอบแพ้ยา

ข้อมูลจาก Shenoy et al. ยังชี้ให้เห็นว่าการทดสอบแพ้ยาแล้วได้ผลเป็นลบ ทำให้ผู้ป่วยสามารถนำประวัติแพ้ยาออกจากเวชระเบียน (De-lebelling penicillin allergy) ⁽¹⁾ และทำให้แพทย์ผู้รักษามีความมั่นใจในการใช้ยาเหล่านี้เพิ่มขึ้น ส่งผลให้มีการใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมมากขึ้น ลดอัตราการเกิดการติดเชื้อ Clostridium difficile  และลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยในระยะยาวโดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก เพราะอาจทำให้ผู้ป่วยถูกหลีกเลี่ยงการใช้ยาโดยไม่จำเป็นเป็นระยเวลานาน

สรุป

ในเวชปฏิบัติทั่วไป มีเด็กจำนวนมากที่เคยมีประวัติแพ้ Penicillin โดยเฉพาะในวัยทารกหรือวัยเด็กเล็ก ผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสสูงที่เมื่อเวลาผ่านไปอาการแพ้ยาจะหาย การมีประวัติแพ้ Penicillin โดยไม่ผ่านการประเมินความเสี่ยงหรือทดสอบแพ้ยา อาจนำไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสมและเพิ่มความเสี่ยงต่อผู้ป่วยในการใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่เหมาะสม การส่งต่อเด็กเหล่านี้เพื่อประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางภูมิแพ้ จึงมีความสำคัญเพื่อให้ได้รับการรักษาที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยยิ่งขึ้น

1. Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Evaluation and management of penicillin allergy: a review. JAMA. 2019;321(2):188-199.
2. Blumenthal KG, Shenoy ES, Wolfson AR, Banerji A, Hurwitz S, Phipatanakul W, et al. The hidden impact of a penicillin allergy label: a cross-sectional study. BMJ. 2019;364:k5090.
3. Arikoglu T, Aslan G, Batmaz SB, Eskandari G, Helvaci I, Kuyucu S.
4. Diagnostic evaluation and risk factors for drug allergies in children: from clinical history to skin and challenge tests. Int J Clin Pharm. 2015;37(3):475–482. doi:10.1007/s11096-015-0100-9Vyles D, Chiu A, Routes J, et al. Antibiotic use after removal of penicillin allergy label. Pediatrics. 2018;141(5):e20173466.
5. Barbaud A, Garvey LH, Torres MJ, Laguna JJ, Arcolaci A, Bonadonna P, Scherer Hofmeier K, Chiriac AM, Cernadas J, Caubet JC, Brockow K. EAACI/ENDA position paper on drug provocation testing. 2024;79(3):565–579. doi:10.1111/all.15996
6. Norton AE, Konvinse K, Phillips EJ, Broyles AD. Antibiotic allergy in pediatrics. Pediatrics. 2018;141(5):e20172497.