ภาวะไข้ในผู้ป่วยมะเร็งที่มีเม็ดเลือดขาว ชนิดนิวโทรฟิลล์ต่ำ (febrile neutropenia)

พ.ท. นพ. วรวงศ์ ชื่นสุวรรณ
แผนกโรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

การวินิจฉัยภาวะ febrile neutropenia⁽¹⁾

1. มีไข้ โดยอุณหภูมิกายทางปากมากกว่าหรือเท่ากับ 3 องศาเซลเซียส หรือมากกว่า หรือเท่ากับ 38 องศาเซลเซียสเป็นเวลานานกว่า 1 ชั่วโมง
2. ตรวจพบ absolute neutrophil count (ANC) น้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม. หรือน้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม. แต่มีแนวโน้มที่จะลดลงจนต่ำกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.

ข้อพิจารณา การดำเนินของโรคอาจรวดเร็วและรุนแรงในขณะที่อาการแสดงของเชื้อแบคทีเรีย (เช่น การอักเสบ การเกิดหนอง CXR infiltrates, CSF pleocytosis) อาจตรวจไม่พบ ภาวะนี้มีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง ร้อยละ 10 – 50 ในผู้ที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล

เชื้อก่อโรค ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วย febrile neutropenia⁽²⁾

การประเมินทางคลินิก

• การประเมินความเสี่ยง: ระดับและระยะเวลาของภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต่ำ ความเสี่ยงสัมพันธ์กับระดับ (ANC < 100, < 500 และ < 1000), การลดลงของ ANC อย่างรวดเร็ว, active malignancy, การใช้สาย central catheter, indwelling devices ต่าง ๆ GI tract disruption (mucositis, biliary obstruction, และประวัติการใช้ยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่น ๆ
• พิจารณา onset of fever กับวันที่ได้รับการรักษาด้วย cytotoxic agent เพื่อการพยากรณ์ระยะเวลาของภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต่ำ (โดยทั่วไปจะต่ำสุดที่ 10 – 14 วัน หลังจากได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัด)

ตรวจร่างกายโดยละเอียด ตั้งแต่หัวจรดเท้า พิจารณาตรวจเพิ่มเติมบริเวณ ตา เหงือกและฟัน ช่องคอ ปอด รอบทวารหนัก ผิวหนังโดยเฉพาะตำแหน่งของ vascular access ต่าง ๆ และตำแหน่งการทำหัตถการต่าง ๆ รวมถึงการเจาะไขกระดูก

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น ได้แก่ CBC (ประเมิน ANC), LFT, electrolytes, creatinine UA และ/หรือ urine culture, hemoculture (ตรวจพบได้ร้อยละ 10-25) และ Chest X-ray

พิจารณการตรวจอื่น ๆ เช่น stool exam หรือ stool for C. difficile ในรายที่มีอาการถ่ายเหลว การตรวจ PCR for VZV, HSV ในกรณีที่มีรอยโรคผิวหนังเป็นแบบ vesicle, การตรวจหาไวรัสในระบบทางเดินหายใจโดยเฉพาะในช่วงที่มีการระบาด และการตรวจหาการติดเชื้อราแบบรุกราน เช่น Serum หรือ BAL galactomannan ในผู้ป่วยที่เสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ (เช่นในผู้ป่วยโรคมะเร็งในเลือด และ ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก)

การรักษา⁽³⁾

• ประเมินความเสี่ยงของการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนโดยใช้ MASCC และ CISNE scoring system หลังจากนั้นพิจารณาการรักษาตามความเสี่ยงของผู้ป่วย
• พิจารณาให้ยาต้านจุลชีพภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากการวินิจฉัยและพิจารณาให้อย่างน้อย 3 – 5 วัน ก่อนที่จะพิจารณาเปลี่ยนแปลงการรักษา ร่วมกับใช้ผลการเพาะเชื้อในการปรับยาต้านจุลชีพ โดยทั่วไปไข้จะลดลงภายใน 2 – 7 วัน หลังได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม (เฉลี่ย 5 วัน)
• ในกรณีไม่ทราบกลุ่มอาการทางคลินิกหรือระบบของร่างกายที่ติดเชื้อรวมถึงไม่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อดื้อยาหลายขนาน แนะนำให้ยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์ครอบคลุมต่อเชื้อ Pseudomonas aeruginosa และ Enterobacterales
• ในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมบวก เช่น สงสัยการติดเชื้อจาก catheter-related infection , skin and soft tissue infection), colonization ของ MRSA, MRCoNS, Corynebacterium หรือ Bacillus spp. มาก่อน หรือมี mucositis ชนิดรุนแรง (grade 3-4) พิจารณาให้ vancomycin ร่วมด้วย
• ข้อพิจารณาเพิ่มเติมตามการแสดงของผู้ป่วย
  • หากสงสัยภาวะปอดอักเสบ พิจารณาให้ azithromycin หรือ levofloxacin เพิ่มเติมหากสงสัย atypical pathogen และพิจารณา TMP/SMX สำหรับ jirovecii
  • อาการถ่ายเหลว พิจารณาการรักษาครอบคลุมไปถึง difficile รวมถึงการเฝ้าระวังการติดเชื้อในช่องท้องอื่น ๆ
  • สงสัยภาวะ sinusitis ให้พิจารณาส่งตรวจทาง ENT เพิ่มเติมรวมถึงเฝ้าระวังการติดเชื้อราแบบสาย
• พิจารณาการใช้ G-CSF เฉพาะในการติดเชื้อที่รุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เหมาะสมหรือคาดการณ์ว่ามีภาวะ prolonged delay in marrow recovery เนื่องจากสามารถลดระยะเวลาเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต่ำแต่ไม่ลดอัตราการเสียชีวิต

การใช้ยาต้านจุลชีพ⁽⁴⁾

ระยะเวลาในการรักษา
หากพบตำแหน่งการโรคชัดเจน ให้ดำเนินการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพแบบตามผลการเพาะเชื้ออย่างน้อยตามระยะเวลามาตรฐานของโรคที่กำหนดไว้

• หาก ANC > 500 แนะนำให้หยุดยาต้านจุลชีพเมื่อไข้ลงแล้วอย่างน้อย 48 – 72 ชั่วโมง
• หาก ANC < 500 แนะนำให้หยุดยาต้านจุลชีพเมื่อไข้ลงแล้วอย่างน้อย 48 – 72 ชั่วโมงและได้รับยาต้านจุุลชีพแล้วเป็นระยะเวลารวมอย่างน้อย 5 – 7 วัน

โดยปัจจัยที่สำคัญที่สุดสำหรับการหยุดยาปฏิชีวนะอย่างประสบความสำเร็จคือการฟื้นตัวนิวโทรฟิลล์

1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines Version 2022 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections.
2. Averbuch D, Orasch C, Cordonnier C, et al. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haematologica. 2013;98(12):1826-35.
3. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol. 2000;18(16):3038-51.
4. คำแนะนำในการรักษาและป้องกันภาวะไข้ในผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต่ำ ฉบับปี พ.ศ. 2567