Endocrine Insight

รศ. พญ. ชุตินธร ศรีพระประแดง
สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม
ภาควิชาอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

ในช่วงหลายเดือนที่ผ่านมา มีการอัปเดตความรู้ทางต่อมไร้ท่ออย่างต่อเนื่อง ทางผู้เขียนขอเลือกบทความที่น่าสนใจจากวารสารทางการแพทย์ที่มีชื่อเสียงมาอัปเดตให้ผู้อ่านที่สนใจติดตามค่ะ

บทความแรกมาจากวารสาร New England Journal of Medicine ในเดือนมิถุนายน 2567¹ ในหัวข้อ Clinical Implications of Basic Research ซึ่งดูค่อนข้างซับซ้อน แต่เป็นสิ่งสำคัญในการพัฒนาแนวทางการรักษาโรคเบาหวานในอนาคต คือ glucose-responsive insulin เป็นนวัตกรรมใหม่เกี่ยวกับอินซูลินให้ตอบสนองต่อระดับน้ำตาลในเลือดที่เพิ่มขึ้นหรือลดลงอย่างชาญฉลาด โดยสามารถออกฤทธิ์ขณะที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงและหยุดออกฤทธิ์เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดลดลงมาที่ระดับปกติ นวัตกรรมนี้ทำงานเลียนแบบการทำงานของบีต้าเซลล์ในร่างกายที่หลั่งอินซูลินสอดคล้องกับระดับน้ำตาลในเลือด ทำให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้ปกติและลดการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ทาง Zhang และคณะ² ได้ทดลองอินซูลินแบบใหม่ในรูปแบบฉีดใต้ผิวหนังและพบว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในหนูทดลองและหมูเล็ก โดยพบประสิทธิภาพที่ดีในการควบคุมระดับน้ำตาลเทียบเท่าการใช้ basal insulin และมีความปลอดภัยสูง การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบ proof of concept ซึ่งยังคงต้องการการศึกษาเพิ่มเติมในมนุษย์ แต่นับว่าเป็นข่าวดีกับผู้เป็นเบาหวานที่จะมีการรักษาที่มีประสิทธิภาพดีและปลอดภัยยิ่งขึ้นในอนาคต

การศึกษา UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) เป็น landmark study ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่จำนวน 4209 คน โดยเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวด (ยา sulfonylurea หรือ insulin หรือ metformin กรณี obesity) และกลุ่มที่ควบคุมแบบ conventional ระยะเวลาการศึกษา 20 ปี (เวลาเฉลี่ยในการศึกษา 10 ปี) ผลการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดทำให้ลด microvascular complication และ diabetes-related endpoint แต่ยังไม่พบการลด macrovascular complication หรืออัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ หลังจากจบการศึกษาไปแล้ว 10 ปี ได้มีการติดตามการศึกษาต่อเนื่อง พบว่ากลุ่มที่ควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดยังพบการลดลง microvascular complication และ diabetes-related endpoint อย่างต่อเนื่องและยังลดการเกิด myocardial infarction และลดอัตราการเสียชีวิตได้ทั้งที่ไม่มีการให้ intervention แล้ว เรียกว่าเป็น legacy effect ส่งผลให้เกิดแนวทางการรักษาเบาหวานมาตรฐานให้ควบคุมระดับน้ำตาลให้เข้มงวดในปัจจุบัน ล่าสุดในวารสาร The Lancet ได้ตีพิมพ์ผลการศึกษาจากการติดตามระยะยาว 24 ปีหลังจบการศึกษา³ (ต่อเนื่องจาก post-trial monitoring เดิมอีก 14 ปี) ซึ่งผลการศึกษายังพบ legacy effect ต่อเนื่องจากเดิมที่คาดว่าผล legacy effect น่าจะหายไปแล้ว ยิ่งย้ำให้เห็นประโยชน์ของการควบคุมระดับน้ำตาลให้ดีตั้งแต่แรกเพื่อที่จะลดความเสี่ยงตลอดชีวิตของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเบาหวานให้มากที่สุดวารสาร European Journal of Endocrinology ได้ตีพิมพ์แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรค Turner Syndrome⁴ ซึ่งมาจากการประชุม 2023 Aarhus International Turner Syndrome Meeting ที่ได้อัปเดตจากเดิมในปี 2017⁵ โรคนี้มีผลกระทบต่อหลายอวัยวะ ทำให้ต้องได้รับการดูแลแบบสหสาขาวิชาตลอดชีวิต แนวทางการรักษาได้อัปเดตความรู้หลายเรื่อง ดังนี้

การวินิจฉัยทางด้านพันธุกรรม ได้มีการพูดถึงบทบาทของการวินิจฉัยก่อนคลอด (prenatal diagnosis) ซึ่งสามารถทำได้จากการอัลตร้าซาวนด์ครรภ์หรือตรวจเลือดมารดา ไปจนถึงการวินิจฉัยหลังคลอด โดยแต่ละ karyotype จะมี phenotype ที่แตกต่างออกไป
การดูแลเรื่องการเจริญเติบโต ผู้ป่วยมักมีปัญหา short stature โดยแนะนำให้รักษาด้วย growth hormone โดยเริ่มให้แต่เนิ่นๆ เนื่องจาก growth failure เริ่มตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา
การดูแลเรื่อง puberty และการให้ฮอร์โมนเพศ แนะนำการตรวจระดับ FSH, LH และ anti-Mullerian hormone (AMH) ทุกปีตั้งแต่อายุ 8 – 9 ปีจนถึงอายุ 11 – 12 ปี เพื่อพิจารณาเรื่อง fertility preservation พิจารณาการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดต่ำตั้งแต่อายุ 11 – 12 ปี เมื่อระดับ FSH สูงขึ้นติดต่อกันสองครั้ง โดยค่อยๆ เพิ่มขนาดจนไปถึงขนาดผู้ใหญ่ภายในเวลา 2 – 4 ปี เลือกใช้ฮอร์โมนแบบ transdermal route โดยใช้ 17beta-estradiol (E2) เป็นอันดับแรก หรืออาจใช้เป็น estradiol valerate ไม่แนะนำ conjugated equine estrogen เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อ venous thromboembolism ส่วน ethinyl estradiol ที่อยู่ในยาคุมกำเนิดและเดิมนิยมให้เป็นฮอร์โมนเพศทดแทนใน Turner syndrome มีข้อเสียทางด้าน cardiovascular และเมแทบอลิก เพิ่มความเสี่ยง venous thromboembolism และไม่สามารถติดตามระดับ E2 ได้ แต่ยังมีความนิยมเพราะใช้ง่าย ราคาไม่แพง และสามารถคุมกำเนิดในผู้ที่ยังมี ovarian function หลงเหลืออยู่
การดูแลทางด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด มีความสำคัญมาก เพราะพบโรคตั้งแต่แรกเกิด ได้แก่ bicuspid aortic valve, aortic coarctation, arteriopathy ที่ทำให้เกิด aortic dissection ได้ รวมถึงโรคความดันโลหิตสูง โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ และโรคอัมพาตที่ทำให้มีอายุขัยสั้น
การดูแลในด้านต่าง ๆ ได้แก่ การ transition ไป adult care, health surveillance ในเรื่องโรคร่วม รวมถึงการดูแล neurocognition, mental health และ well-being

เอกสารอ้างอิง

Cefalu WT, Arreaza-Rubin G. Engineering an Insulin Complex to Treat Diabetes. N Engl J Med. 2024;390(23):2214-2216.
Zhang J, Wei X, Liu W, et al. Week-long normoglycaemia in diabetic mice and minipigs via a subcutaneous dose of a glucose-responsive insulin complex. Nat Biomed Eng. 2023:10.1038/s41551-023-001138-7. Online ahead of print.
Adler AI, Coleman RL, Leal J, Whiteley WN, Clarke P, Holman RR. Post-trial monitoring of a randomised controlled trial of intensive glycaemic control in type 2 diabetes extended from 10 years to 24 years (UKPDS 91). Lancet. 2024;404(10448):145-155.
Gravholt CH, Andersen NH, Christin-Maitre S, et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome. Eur J Endocrinol. 2024;190(6):G53-G151.
Gravholt CH, Andersen NH, Conway GS, et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. Eur J Endocrinol. 2017;177(3):G1-G70.