KT Update: สถานการณ์ และแนวทางการเพิ่มจำนวนการปลูกถ่ายไตในประเทศไทย

รศ. ดร. นพ. ขจรศักดิ์ นพคุณ
หน่วยโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การปลูกถ่ายไตถือเป็นการรักษาบำบัดทดแทนไตที่ดีที่สุด เนื่องจากช่วยลดอัตราตาย เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และช่วยลดค่าใช้จ่ายของการรักษาโดยรวม เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาบำบัดทดแทนไตด้วยวิธิอื่น ๆ จากรายงานทะเบียนของสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย พบว่าอัตราการปลูกถ่ายไตของประเทศไทยมีจำนวนเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ตลอดระยะเวลา 10 ปีที่ผ่านมา (รูปที่ 1) ในปี พ.ศ. 2567 มีการปลูกถ่ายไตในประเทศทั้งหมด 989 ราย โดยเป็นไตบริจาคจากผู้บริจาคมีชีวิต (living donor) 196 ราย และผู้บริจาคสมองตาย (brain dead donor) 782 ราย อัตราการปลูกถ่ายไตของประเทศที่เพิ่มมากขึ้นอย่างมากในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา เป็นผลจากโครงการปลูกถ่ายไตถวายเป็นพระราชกุศล “100 ปีประสูติ สมเด็จพระเจ้าพี่นางเธอ เจ้าฟ้ากัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร์” ผลของโครงการนี้ ส่งผลให้อัตราการบริจาคอวัยวะจากผู้ป่วยสมองตายในประเทศเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม เรายังประสบปัญหาในด้านจำนวนของผู้บริจาคมีชีวิต ดังเห็นได้จากจำนวนการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคมีชีวิตที่มีจำนวนประมาณ 200 รายต่อปี คงที่มาตลอดในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา จากข้อมูลของ United State Renal Data System (USRDS)^[1] อัตราการปลูกถ่ายไตของประเทศไทยคิดเป็น 11 ต่อล้านประชากร ซึ่งถือว่าต่ำมากเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอังกฤษที่มีอัตราการปลูกถ่ายไตอยู่ที่ 38 ต่อล้านประชากร หรือประเทศสหรัฐอเมริกาที่มีอัตราการปลูกถ่ายไตอยู่ที่ 72 ต่อล้านประชากร ในขณะที่อัตราการรักษาด้วยการล้างไต (dialysis) ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายของประเทศไทยเท่ากับ 339 ต่อล้านประชากร โดยผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการล้างไตในประเทศไทย ได้รับการปลูกถ่ายไตในอัตราที่ต่ำมากคือเท่ากับ 5 รายต่อผู้ป่วยที่ได้รับการล้างไต 1,000 ราย

รูปที่ 1 จำนวนการปลูกถ่ายไตของประเทศไทย

ด้วยอัตราการปลูกถ่ายไตของประเทศไทยที่ต่ำเช่นนี้ ส่งผลให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายต้องรอไตบริจาคจากผู้บริจาคสมองตายเป็นระยะเวลานาน จากรายงานประจำปี พ.ศ. 2566 ของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย^[2] มีผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่รอรับไตจากผู้บริจาคสมองตาย จำนวนประมาณ 6,200 ราย แต่สามารถเข้ารับการปลูกถ่ายไตได้ประมาณ 780 รายต่อปี (รูปที่ 2) ส่งผลให้ผู้ป่วยที่รอรับไตบริจาคจากสภากาชาดไทยหากได้รับไต จะมีระยะเวลารอไตเฉลี่ยประมาณ 5 ปี 7 เดือน ด้วยอัตราการรอไตบริจาคที่ยาวนานเช่นนี้ สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย และ service plane สาขาปลูกถ่ายอวัยวะ กระทรวงสาธารณสุข ได้ร่วมกันวางแนวทางการเพิ่มจำนวนการปลูกถ่ายไตในประเทศ ดังนี้

รูปที่ 2 จำนวนผู้รอไตบริจาค จำนวนผู้บริจาคสมองตาย และจำนวนการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคสมองตาย

1. เพิ่มจำนวนการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคมีชีวิต เป็นที่ทราบกันดีว่าการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคมีชีวิตให้ผลการรักษาทั้งด้านอัตรารอดของไตปลูกถ่าย และอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วยดีกว่าการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคสมองตาย การเพิ่มการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคมีชีวิต นอกจากช่วยเพิ่มจำนวนการปลูกถ่ายไตของประเทศแล้ว ยังให้ผลการรักษาที่ดีกว่า และมีค่าใช้จ่ายโดยรวมต่ำกว่าการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคสมองตาย แนวทางการเพิ่มจำนวนการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคมีชีวิต ประกอบด้วย การส่งเสริมการปลูกถ่ายไตก่อนการล้างไต (preemptive kidney transplantation) ซึ่งเป็นการรักษาที่ได้ผลดีกว่าทั้งอัตรารอดของไตปลูกถ่าย และอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วยเมื่อเปรียบเทียบกับการปล่อยให้ผู้ป่วยได้รับการล้างไตก่อนปลูกถ่ายไต^[3] สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทยส่งเสริมการวางกรอบความคิด (concept) ของปลูกถ่ายไตเป็นอันดับแรก (KT-first policy) แก่บุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ส่งเสริมการปลูกถ่ายไตข้ามหมู่เลือด (ABO-incompatible transplantation) ในสถาบันที่มีศักยภาพที่ทำได้ และหากสถาบันใดพร้อมในการแลกเปลี่ยนคู่ผู้บริจาคไต (kidney paired donation) สามารถดำเนินการได้โดยทำเรื่องปรึกษาและขออนุมัติมายังสภากาชาดไทย อีกทั้งสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทยยังส่งเสริมให้มีการศึกษาวิจัยเพื่อค้นหาสาเหตุว่า ทำไมผู้ป่วยและครอบครัวจึงเข้ารับการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคมีชีวิตน้อยกว่าการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคสมองตายอย่างมีนัยสำคัญ (รูปที่ 1)
2. เพิ่มการเข้าถึงการปลูกถ่ายไตของผู้ป่วย สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทยได้จัดทำข้อมูลของทุกโรงพยาบาลในประเทศที่รับทำการปลูกถ่ายไต ซึ่งประกอบด้วยรายละเอียดของคลินิกปลูกถ่ายไต การติดต่อ และนโยบายการรับผู้ป่วยของแต่ละโรงพยาบาล เผยแพร่ทางเว็บไซต์ของสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงและศึกษาข้อมูลเหล่านี้ได้ง่าย การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญของการเพิ่มการเข้าถึงการปลูกถ่ายไตของผู้ป่วยคือ คณะอนุกรรมการตรวจรับรองมาตรฐานไตเทียม (ตรต.) ได้เพิ่มเกณฑ์การตรวจรับรองโดยกำหนดสัดส่วนผู้ป่วยที่เข้ารับการลงทะเบียนเพื่อผ่าตัดปลูกถ่ายไต และสัดส่วนผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตของศูนย์ไตเทียม เป็นเกณฑ์ข้อหนึ่งของการตรวจรับรอง ซึ่งแนวทางนี้กำลังจะเริ่มใช้ในปี พ.ศ. 2568
3. การจัดตั้งโรงพยาบาลผู้บริจาคอวัยวะ (donor hospital) และจัดตั้งกลุ่มงานการพยาบาลการรับบริจาคปลูกถ่ายอวัยวะและเนื้อเยื่อของโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป นโยบายนี้เป็นนโยบายที่สำคัญของกระทรวงสาธารณสุข และเป็นนโยบายที่ส่งผลให้จำนวนผู้บริจาคอวัยวะสมองตายของประเทศ เพิ่มขึ้นอย่างมาก ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา การทำงานอย่างแข็งขันของ service plane สาขาปลูกถ่ายอวัยวะ กระทรวงสาธารณสุขในการออกนโยบาย วางแนวทาง และลงมือปฏิบัติ เช่น การทำ donor dashboard ของ 13 เขตสุขภาพ การเสริมสร้างทีมตัดอวัยวะประจำเขตสุขภาพ (regional retrieval team) การกำหนด donor hospital ในแต่ละเขตสุขภาพ และวางแนวทางหากโรงพยาบาลใดต้องการจะทำการปลูกถ่ายไต ควรต้องสามารถดูแลและจัดหาผู้บริจาคอวัยวะให้ได้เสียก่อน
4. การเพิ่มจำนวนและศักยภาพของโรงพยาบาลในการปลูกถ่ายไต ปัจจุบันมีโรงพยาบาลที่สามารถทำการปลูกถ่ายไตได้ 37 โรงพยาบาลทั่วประเทศ แต่การผ่าตัดและการดูแลผู้ป่วยปลูกถ่ายไตประมาณร้อยละ 70 ของประเทศ​อยู่ใน 8 โรงพยาบาล และมีเพียง 8 โรงพยาบาลนี้เท่านั้นที่ปลูกถ่ายไตผู้ป่วยมากกว่า 30 รายต่อปี จำนวนโรงพยาบาลที่สามารถทำการปลูกถ่ายไตได้คงไม่ใช่ปัญหาของประเทศ เนื่องจากจำนวน 37 โรงพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไตนี้ ไม่แตกต่างจากของประเทศอังกฤษซึ่งมีประมาณ 30 โรงพยาบาลทั่วประเทศที่ทำการปลูกถ่ายไต แต่อย่างน้อยทุกเขตสุขภาพควรต้องมีอย่างน้อย 1 โรงพยาบาลที่สามารถทำการปลูกถ่ายไตได้ ซึ่งในขณะนี้ มีเพียงเขตสุขภาพที่ 3 เขตเดียวเท่านั้นที่ยังไม่มีโรงพยาบาลที่สามารถทำการปลูกถ่ายไตได้ แต่ในอนาคตอีกไม่เกิน 2 ถึง 3 ปี น่าจะมีโรงพยาบาลในเขตนี้ที่สามารถดำเนินการได้ อีกประการคือเรื่องของการเบิกจ่าย เนื่องจากหลาย ๆ โรงพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไตในจำนวนที่สูง เริ่มประสบปัญหาการขาดทุน สาเหตุเนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตที่ตนเองดูแล เริ่มเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น การปฏิเสธไต (rejection) หรือการติดเชื้อ ดังนั้นหากกองทุนต่าง ๆ สามารถเพิ่มอัตราจ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อนให้แก่โรงพยาบาล รวมถึงเพิ่มการจ่ายค่ายากดภูมิคุ้มกัน และค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการให้เหมาะสม จะส่งผลให้โรงพยาบาลสามารถเพิ่มศักยภาพในการผ่าตัดและดูแลผู้ป่วยปลูกถ่ายไตให้มากขึ้นได้ เพราะสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทยคาดหวังว่าตัวเลขของการปลูกถ่ายไตที่เหมาะสมของประเทศไทย ควรอยู่ที่ประมาณ 1,500 รายต่อปี

สรุป

บทความนี้ได้กล่าวถึงสถานการณ์การปลูกถ่ายไตในประเทศไทย ซึ่งยังถือว่ามีจำนวนน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับต่างประเทศ หรือเปรียบเทียบกับจำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการล้างไตในประเทส อย่างไรก็ตามทุกองค์กร​โดยเฉพาะสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย และกระทรวงสาธารณสุข ได้ประสานงานกันอย่างดีเยี่ยม เพื่อออกนโยบายและกำหนดแนวทางการเพิ่มจำนวนการปลูกถ่ายไตของประเทศ ในบทความต่อ ๆ ไป จะได้กล่าวถึงการใช้ยากดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต การเฝ้าระวังผลข้างเคียง และอันตรกิริยาของยากดภูมิคุ้มกันกับยาอื่น ๆ ที่ใช้ในเวชปฏิบัติทั่วไป โดยมุ่งหวังให้อายุรแพทย์ทั่วไป หรืออายุรแพทย์โรคไต มีความรู้เบื้องต้นในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตได้

1. Johansen KL, Chertow GM, Foley RN, Gilbertson DT, Herzog CA, Ishani A, et al. US Renal Data System 2020 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2021;77(4 Suppl 1):A7-A8.
2. ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย รายงานประจำปี 2566
3. Mange KC, Weir MR. Preemptive renal transplantation: why not? Am J Transplant. 2003;3(11):1336-40.