Infection update: การติดเชื้อในผู้ป่วยปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด

พ.ท. นพ. วรวงศ์ ชื่นสุวรรณ
แผนกโรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อยังคงเป็นความท้าทายที่สำคัญในการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดโดยเฉพาะแบบ allogeneic (allo-HCT) โดยเฉพาะในระยะเริ่มต้นหลังการปลูกถ่าย ซึ่งอัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อสูง

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ (Risk of infection)

1. Intensity of exposure ระดับการสัมผัสเชื้อและความรุนแรงของจุลชีพก่อโรค ปริมาณและความสามารถในการก่อโรคของเชื้อ (virulence) ที่ผู้ป่วยสัมผัสมีผลโดยตรงต่อโอกาสในการเกิดการติดเชื้อ
2. Net state of immunosuppression ระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย รวมถึงชนิด ระดับ ความรวดเร็ว และระยะเวลาของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทั้งจากตัวโรคและการรักษา ล้วนเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อโอกาสเกิดการติดเชื้อ
3. Presence of tissue and/or organ damage ภาวะความเสียหายของเนื้อเยื่อหรืออวัยวะ เช่น เยื่อบุทางเดินอาหารอักเสบ (mucositis) ไตวาย หรือภาวะบาดเจ็บของปอด รวมถึงการใช้สายสวนหลอดเลือดดำกลาง (central venous catheters) ล้วนเป็นปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

ระยะเวลาของการติดเชื้อในผู้ป่วยปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด  (Timeline for infections)

1. ระยะ pre-engraftment – ตั้งแต่วันปลูกถ่ายจนถึงการฟื้นตัวของเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล (neutrophil) ซึ่งโดยทั่วไปอยู่ในช่วงประมาณวันที่ 20 ถึง 30 หลังการปลูกถ่าย ช่วงนี้ผู้ป่วยมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำอย่างรุนแรง ส่งผลให้มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อจากแบคทีเรีย เชื้อรา และไวรัสบางชนิด
2. ระยะ early post engraftment – ตั้งแต่ช่วงที่เซลล์ต้นกำเนิดเริ่มฝังตัวจนถึงวันที่ 100 หลังปลูกถ่าย ในช่วงนี้
   ผู้ป่วยเริ่มมีการฟื้นตัวของเม็ดเลือดขาว แต่ยังคงมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องจากการให้ยาป้องกัน หรือรักษาภาวะ graft-versus-host disease; GvHD รวมถึงผลของยากดภูมิคุ้มกัน ทำให้ยังมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจาก
   เชื้อรา ไวรัส และเชื้อแบคทีเรียบางชนิด
3. ระยะ late post engraftment – ตั้งแต่วันที่ 100 เป็นต้นไป ในระยะนี้ระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยเริ่มฟื้นตัว อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ยังคงได้รับยากดภูมิคุ้มกันหรือมีภาวะ chronic GvHD อาจยังมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส

โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดแบบ allogeneic (allogeneic HCT) มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในทุกระยะของการปลูกถ่าย ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายแบบ autologous (autologous HCT) มักมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโดยเฉพาะระยะ pre-engraftment และ early post engraftment ในแต่ละช่วงเวลาดังกล่าว ผู้ป่วยอาจติดเชื้อจากเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา ไวรัส และ/หรือปรสิตได้ แม้ว่าเชื้อก่อโรคบางชนิดจะมีแนวโน้มก่อโรคในบางช่วงเวลามากกว่าช่วงอื่น ๆ ก็ตาม³ ดังตารางที่ 1 – 3

ตารางที่ 1 การติดเชื้อในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในระยะ pre-engraftment^4-6

ตารางที่ 2 การติดเชื้อในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในระยะ late post-engraftment^7-9

ตารางที่ 3 การติดเชื้อในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด 

1. Wingard JR, Hsu J, Hiemenz JW. Hematopoietic stem cell transplantation: an overview of infection risks and epidemiology. Infect Dis Clin North Am 2010; 24:257.
2. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15:1143.
3. Small TN, Papadopoulos EB, Boulad F, et al. Comparison of immune reconstitution after unrelated and related T-cell-depleted bone marrow transplantation: effect of patient age and donor leukocyte infusions. Blood 1999; 93:467.
4. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2011; 52:e56.
5. Wingard JR, Hiemenz JW, Jantz MA. How I manage pulmonary nodular lesions and nodular infiltrates in patients with hematologic malignancies or undergoing hematopoietic cell transplantation. Blood 2012; 120:1791.
6. Bedi A, Miller CB, Hanson JL, et al. Association of BK virus with failure of prophylaxis against hemorrhagic cystitis following bone marrow transplantation. J Clin Oncol 1995; 13:1103.
7. Versluys AB, Rossen JW, van Ewijk B, et al. Strong association between respiratory viral infection early after hematopoietic stem cell transplantation and the development of life-threatening acute and chronic alloimmune lung syndromes. Biol Blood Marrow Transplant 2010; 16:782.
8. Roy V, Weisdorf D. Mycobacterial infections following bone marrow transplantation: a 20-year retrospective review. Bone Marrow Transplant 1997; 19:467.
9. Atkinson K, Meyers JD, Storb R, et al. Varicella-zoster virus infection after marrow transplantation for aplastic anemia or leukemia. Transplantation 1980; 29:47.