Updates in Thyroid (2)

รศ. พญ. ชุตินธร ศรีพระประแดง
สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

ในช่วงปลายปี พ.ศ. 2567 มีการบรรยายหัวข้อ “Year in Review” ในงานประชุม 2024 Annual Meeting ของ American Thyroid Association ที่เมือง Chicago ประเทศสหรัฐอเมริกา โดยได้รวบรวมผลงานวิจัยที่ได้ตีพิมพ์ในช่วงเดือนกันยายน 2566 ถึงตุลาคม 2567 ซึ่งมีเนื้อหาครอบคลุมทั้งในด้าน basic research, clinical research และ surgical research มีเนื้อหาที่น่าสนใจดังนี้ค่ะ

BASIC THYROID RESEARCH

• Genetic Controls Underlying Thyroid Gland Function: การศึกษาจากประเทศญี่ปุ่นและสหรัฐอเมริกา พบการกลายพันธุ์ในส่วนที่เป็น Non-Coding Region บนโครโมโซม 15q ซึ่งมีผลกระทบต่อ Gene Expression ที่เกี่ยวข้องกับ Thyroid Function โดยคาดการณ์ว่า Mutation นี้พบได้ถึงร้อยละ 13 ของโรคไทรอยด์ชนิดต่าง ๆ การศึกษานี้เน้นความย้ำความสำคัญของ Non-Coding Region ซึ่งมีจำนวนมากใน Genome ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมและมีบทบาทต่อ Thyroid Gland Function
• Thyroid Hormone Action: เป็นที่ทราบกันว่า Triiodothyronine (T3) จับกับ Nuclear Receptor แต่ยังขาดข้อมูลเกี่ยวกับกลไกที่เกี่ยวข้องกับโครมาติน งานวิจัยแบบ Genome-Wide ในต่อมใต้สมองของหนูทำให้เห็นว่า T3 มีบทบาทสำคัญในการเปิดโครมาตินและ Gene Expression
• การใช้เซลล์ต้นกำเนิด: มีการศึกษา Induced Pluripotent Stem Cells (iPSC) เพื่อจำลองกลไกของฮอร์โมนไทรอยด์ งานวิจัยเกี่ยวกับ Human iPSC-Derived Hepatic Organoid พบว่าการทำงานของเอนไซม์ Type 2 Deiodinase ที่สร้าง T3 มีบทบาทสำคัญในการ Differentiation ของเซลล์ตับ

Thyroid Cancer

• พันธุกรรมของมะเร็งไทรอยด์: มะเร็งไทรอยด์ชนิด Papillary Thyroid Cancer มีถึงร้อยละ 15 ที่มีโรครุนแรง โดยเฉพาะถ้าพบการกลายพันธุ์ของยีน BRAF และ TERT Promoter งานวิจัยพบการกลายพันธุ์ใหม่แบบ Single-Nucleotide Variation ชนิดหนึ่งใน TERT Promoter ซึ่งหากมีความผิดปกติของการกลายพันธุ์ทั้งสามแบบร่วมกัน จะทำให้โรคมะเร็งไทรอยด์มีความรุนแรงมากขึ้น โดยพบว่ามีโอกาสมะเร็งกลับเป็นซ้ำมากขึ้น การศึกษานี้ช่วยให้เข้าใจถึงความผิดปกติทางพันธุกรรมในการพยากรณ์โรคของ Papillary Thyroid Cancer
• มะเร็งไทรอยด์ชนิดทางพันธุกรรม: มีการศึกษาใน Familial Papillary Thyroid Cancer พบ Germline Mutations ของยีนต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับ Telomere-Binding Protein เช่น POT1, TINF2, ACD ทำให้มี Telomere ยาวผิดปกติและมีโอกาสเป็น Syndromic Cancer มากขึ้น ทำให้พบโรคมะเร็งอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น Melanoma และ Lymphoma ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า Germline Mutation (ถ่ายทอดทางพันธุกรรม) มีบทบาทต่อการเกิดมะเร็งไทรอยด์ เช่นเดียวกับ Somatic Mutation (การกลายพันธุ์เกิดขึ้นในเซลล์มะเร็ง)

แนวทางการรักษาใหม่

• การรักษามะเร็งสมอง: งานวิจัยเกี่ยวกับ Medulloblastoma พบว่า T3 ช่วยกระตุ้น NeuroD1 Expression ส่งผลให้ลด Tumor Proliferation โดยผ่านกลไกแบบ Differentiation Therapy อย่างไรก็ตาม ยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาในหนูทดลองเท่านั้น

CLINICAL THYROIDOLOGY

• Artificial Intelligence (A.I.): มีบทบาทมากขึ้นในการวิเคราะห์ภาพอัลตราซาวนด์เพื่อประเมินความเสี่ยงมะเร็งไทรอยด์ ซึ่ง A.I. ได้ถูกนำมาฝึกอบรมแก่รังสีแพทย์ ทำให้เพิ่มประสิทธิภาพในการวินิจฉัยมะเร็งไทรอยด์ได้ดีขึ้นในแพทย์ทุกระดับประสบการณ์
• ยา Methotrexate (MTX) ร่วมกับ Methimazole (MMI) ในการรักษา Graves’ Disease: การศึกษา Randomized Open-Label Clinical Trial พบว่าการให้ MTX ขนาดต่ำ และ MMI ทำให้โรคสงบได้มากกว่าการให้ MMI อย่างเดียว (ร้อยละ 55.6 เทียบกับ 38.9) เนื่องจาก MTX สามารถรักษาที่กลไกการเกิดโรค ซึ่งเป็นกลไกทาง Autoimmune อย่างไรก็ตาม การศึกษาติดตามเป็นเวลาเพียง 18 เดือนจึงจำเป็นต้องมีการศึกษาระยะยาวเพิ่มเติม
• การรักษา Medullary Thyroid Cancer (MTC): การศึกษา Phase 3 ตั้งคำถามวิจัยว่าควรใช้ยาใดเป็น First-Line Therapy ใน Progressive MTC โดยสุ่มการรักษาด้วยยา Selpercatinib หรือ Cabozantinib/Vandetanib (ยาตัวใดตัวหนึ่งขึ้นกับการตัดสินใจของแพทย์ในกลุ่มควบคุม) ในผู้ป่วย Advanced RET-Mutant MTC พบว่ากลุ่มที่ได้ Selpercatinib สามารถป้องกัน Disease Progression ได้มากกว่ากลุ่มควบคุม
• Age-Specific Reference Intervals ของ TSH และฮอร์โมนไทรอยด์: ข้อมูลของระดับ TSH และ free thyroxine (FT4) จากห้องปฏิบัติการ 13 แห่งในประเทศเนเธอร์แลนด์ พบว่า Upper Reference Limit ของ TSH ในเด็กสูงกว่าของผู้ใหญ่ และจะเท่ากับของผู้ใหญ่เมื่ออายุ 12 – 14 ปี ในทำนองเดียวกัน Lower Reference Limit ของ FT4 สูงกว่าในเด็กเล็กและลดลงจนเท่ากับของผู้ใหญ่หลังจากอายุ 10 – 12 ปี ในผู้ใหญ่ Upper Reference Limit ของ TSH เพิ่มขึ้นหลังอายุ 50 ปีในผู้หญิงและ 60 ปีในผู้ชาย Upper Reference Limit ของ FT4 เพิ่มขึ้นหลังอายุ 70 ปี การใช้ Age-Specific Reference Interval นี้ส่งผลให้ลดการวินิจฉัย Subclinical Hypothyroidism ในผู้สูงอายุ ซึ่งช่วยลดการรักษาด้วยฮอร์โมนไทรอยด์ที่ไม่จำเป็น
• Thyroid Nodule: การเตรียม Specimen Fine-Needle Aspiration แบบ Liquid-Based Cytology จะช่วยให้ Diagnostic Performance ดีขึ้นกว่าการใช้ Conventional Smear
• Pediatric Thyroid Cancer: มะเร็งไทรอยด์ในเด็กมี Long-Term Prognosis ที่ดี ทำให้มีการพิจารณาการรักษาด้วย Radioactive Iodine (RAI) ตามหลังการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ลดลง การศึกษาแรกทำในผู้ป่วย ATA Low Risk พบว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราโรคสงบที่หนึ่งปีระหว่างกลุ่มที่ได้ RAI และไม่ได้ RAI การศึกษาที่สองคล้ายคลึงกับการศึกษาแรก แต่มีผู้ป่วยที่อยู่ใน ATA Intermediate และ High Risk ด้วย ซึ่งผลการศึกษาเป็นไปในทางเดียวกัน
• Gestational Subclinical Hypothyroidism and Hypothyroxinemia: มีการศึกษาอัตราการกลายเป็น Overt Hypothyroidism หลังการตั้งครรภ์ของสองภาวะนี้ ที่วินิจฉัยในช่วงอายุครรภ์ 8 – 20 สัปดาห์ พบว่าผู้ที่มี Subclinical Hypothyroidism จะเกิด Overt Hypothyroidism ได้ร้อยละ 23.1 ในช่วงที่ติดตามไป 5 ปี ส่วน Hypothyroxinemia จะเกิดร้อยละ 5 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็น Overt Hypothyroidism คือ ระดับ TSH > 10 Miu/L หรือมีระดับ TPO Antibody Titer สูง

SURGICAL THYROIDOLOGY

• Non-Surgical Treatment:
  • Benign Thyroid Nodules: ปัจจุบันมีการรักษาแบบ Thermal Ablation เช่น Radiofrequency Ablation (RFA), Laser Ablation ในก้อนที่ต่อมไทรอยด์ที่ไม่ใช่มะเร็งมากขึ้น แต่ยังพบผู้ป่วยหลายรายที่ต้องมารับการรักษาซ้ำ เพราะมี Volume Reduction น้อยกว่าร้อยละ 50 การศึกษาย้อนหลังพบว่า การรักษา Thermal Ablation ซ้ำทำให้มี Median Volume Reduction ร้อยละ 50 และ 52 ที่ 6 และ 12 เดือนหลังการรักษา และได้ผลดีกว่าการรักษาในครั้งแรก โดยเฉพาะถ้าก้อนเล็กกว่า 30 มล. และใช้วิธี RFA
  • Bethesda III Thyroid Nodules: การศึกษาแบบไปข้างหน้าในการรักษาก้อนที่ต่อมไทรอยด์ที่อยู่ใน Bethesda 3 ร่วมกับไม่พบ Genetic Alteration จำนวน 33 ก้อน พบว่าการใช้ RFA สามารถลดก้อนได้ร้อยละ 60-62 ในเวลา 1 ปี
  • Thyroid Malignancy: การศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งไทรอยด์แบบ Papillary Thyroid Carcinoma T1N0M0 จำนวน 1613 คนและติดตามนาน 58.5 เดือน พบว่าหลังรักษาด้วย RFA แล้วมี Local Tumor Progression ร้อยละ 4.3 โดยมีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ Multifocal Tumor, Subcapsular Location (ห่างจาก Capsule หรือ Trachea น้อยกว่า 2 มม.) และปัจจัยเสี่ยงต่อการมี Tumor Persistence คือก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่ (T1b: Tumor >1 Cm But  ≤ 2 Cm, Limited To The Thyroid) อุบัติการณ์ของ Persistent Disease (ยังสามารถ Biopsy เจอ Papillary Thyroid Carcinoma ใน Ablated Zone) คือร้อยละ 3.9 ซึ่งสูงกว่าการศึกษาก่อนหน้านี้ โดยจะพบสูงถึงร้อยละ 12.2 ในกลุ่ม T1b
• คุณภาพชีวิต:
  • การศึกษาเกี่ยวกับ Decision Regret และคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยมะเร็งไทรอยด์ Papillary Thyroid Carcinoma แบบ Low-Risk ที่มีขนาดก้อนเล็ก ทั้งในกลุ่มที่เลือกผ่าตัดหรือ Active Surveillance พบว่าทั้งสองกลุ่มมี Decision Regret ที่ต่ำ และไม่มีความแตกต่างกันทั้งในเรื่องความกลัวว่าโรคจะมี Progression ความวิตกกังวล และซึมเศร้า เหตุผลที่มี Decision Regret ต่ำ เพราะทั้งสองกลุ่มไม่มีผลลัพธ์ที่น่ากังวลเกิดขึ้น เช่น กลุ่ม Active Surveillance ไม่มีโรค Progression และกลุ่มที่ผ่าตัดไม่มีผลข้างเคียงเกิดขึ้น
  • การศึกษาแบบ Systematic Review เปรียบเทียบ Health-Related Quality Of Life (HRQOL) ในผู้ป่วย Low-Risk Differentiated Thyroid Carcinoma ที่ได้รับการผ่าตัด Total Thyroidectomy เทียบกับ Hemithyroidectomy พบว่าการผ่าตัด Hemithyroidectomy มี HRQOL ดีกว่าในหลังผ่าตัดช่วงแรกทั้งด้าน Physical, Psychological และ Voice-Related Domains แต่เมื่อติดตามผ่านไป 1 ปี ไม่พบว่ามีความแตกต่างกัน
• Intraoperative Nerve Monitoring: มีการใช้ Nerve Monitoring ระหว่างการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ว่า ถ้าผ่าไปแล้วข้างหนึ่งแล้วสัญญาณเส้นประสาทหายไป จะผ่าตัดต่อมไทรอยด์อีกข้างต่อ หรือจะผ่าแค่ข้างเดียวเพื่อไม่ให้เกิด Bilateral Vocal Cord Paralysis มีการศึกษาย้อนหลังพบว่า เกิดผู้ป่วยที่มีสัญญาณหายไปในข้างแรกร้อยละ 12.8 ไม่ว่าจะผ่าตัดต่ออีกข้าง หรือหยุดผ่าแค่ข้างเดียว ส่วนใหญ่จะมีการฟื้นตัวของ Vocal Cord Mobility ในที่สุด
• Parathyroid: การรายงานผู้ป่วย Postthyroidectomy Hypoparathyroidism ที่ประสบความสำเร็จในการทำ Fresh Tissue Parathyroid Allotransplant with Immunosuppression จากผู้บริจาคที่เสียชีวิต โดยนำต่อมพาราไทรอยด์ 4 ต่อมมาปลูกถ่ายที่กล้ามเนื้อ Brachioradialis หลังการปลูกถ่ายสามารถมีระดับแคลเซียมที่ปกติ และหยุดยารักษาภาวะ Hypocalcemia ได้ที่วันที่ 35 หลังการปลูกถ่าย

เอกสารอ้างอิง
Forrest D, Sipos JA, Grubbs EG. Summary of the Year in Review Lectures at the 2024 Annual Meeting of the American Thyroid Association. Thyroid. 2025;35(2):123-130.