ภาวะแพ้ยุง Mosquito allergy

พญ. อัญชลี เสนะวงษ์
ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยา กุมารเวชศาสตร์
สถาบันภูมิแพ้ BNH Asthma and Allergy center

บทนำ

ยุงจัดเป็นแมลงใน order Diptera และ family Culicidae พบมากกว่า 3,500 สปีชีส์ที่มีการกระจายพันธุ์ทั่วโลก ยุงที่พบมากที่สุดในอยู่ในสกุล Aedes หรือกลุ่มยุงลาย และ Culex หรือกลุ่มยุงรำคาญ ในน้ำลายยุงมีโปรตีนมากกว่า 30 ชนิด ซึ่งหลายชนิดก่อให้เกิดอาการแพ้ โปรตีนเหล่านี้ช่วยให้ยุงกินอาหารได้ง่ายขึ้น สารเหล่านี้มีฤทธิ์ทั้งต้านเกล็ดเลือด, กันเลือดแข็ง ขยายหลอดเลือด หรือเป็นเอนไซม์ย่อยน้ำตาลและแบคทีเรีย เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะกระตุ้นการตอบสนองภูมิคุ้มกันที่ทำให้เกิดปฏิกิริยาในบริเวณนั้น งานวิจัยแสดงให้เห็นว่ายุงมักจะถูกดึงดูดโดยแหล่งความร้อนชื้น คาร์บอนไดออกไซด์ที่หายใจออกมา และกลิ่นตัวบางชนิด โรคที่แพร่กระจายโดยยุง ได้แก่ มาลาเรีย, West Nile virus หรือ western/eastern equine encephalitis, Chikungunya, yellow fever, dengue, และ Zika virus เป็นต้น (รูปที่1)

รูปที่ 1 ยุงพาหะนำโรคและลักษณะของยุง

วงจรชีวิตของยุง

ยุงตัวเต็มวัย จะวางไข่ลักษณะสีน้ำตาลเเละมีลักษณะยาวเเละเป็นทรงกระบอก ไข่นั้นจะลอยอยู่ในน้ำในแนวตั้งและยึดติดกับแพของไข่ จำนวน 300 ฟอง ไข่ฟักเป็นตัวอ่อนต่อมา เป็นระยะลูกน้ำ (larva) จากนั้นพัฒนาเป็นระยะตัวโม่ง (pupa) และเป็นวันเต็มวัย ใช้เวลาทั้งหมดประมาณ 7 วันหลังไข่ฟักตัว อุปนิสัยการกินเลือดของยุงก้นปล่อง ยุงรำคาญ และยุงลายเสือ กัดกินเลือดในเวลากลางคืน ส่วนยุงลายจะกัดกินเลือดในเวลากลางวัน (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 วงจรชีวิตของยุง

สาเหตุอาการแพ้ยุง

ยุงตัวเมียเท่านั้นที่กัด ดูดเลือดเพื่อผลิตไข่ ยุงตัวผู้จะไม่ต้องการเลือดคน เมื่อกัดยุงจะใช้ปากเจาะผิวหนังดูดเลือด ในขณะที่มันดูดเลือด พวกมันจะฉีดน้ำลายเข้าไปในร่างกายปริมาณเล็กน้อย สารเคมีในน้ำลายยุงกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองต่าง ๆ ที่ทำให้เกิดรอยแดง บวม และคันในบริเวณนั้น ความร้อน แสง เหงื่อ กลิ่นตัว กรดแลคติก และคาร์บอนไดออกไซด์ดึงดูดยุงตัวเมียให้มาที่ผิวหนัง การสัมผัสใช้เวลาประมาณนานอย่างน้อย 6 วินาทีจะเกิดปฏิกิริยาได้

สารต่าง ๆ ในน้ำลายยุงจะกระตุ้นปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน ดังนี้ โดยเริ่มจากการแพ้ชนิดฉับพลัน ทั้งแบบเฉพาะที่และรุนแรง พบว่าสัมพันธ์กับระดับ Serum specific immunoglobulin E ที่สูงขึ้น และระดับ tissue histamine และ leukotriene C4 เพิ่มขึ้น ต่อมา ในการแพ้ทั้ง immediate และ delayed reaction พบว่า specific IgG ในน้ำลายยุง กระตุ้นในการเกิด IgG immune complex หรือ type III hypersensitivity ทำให้เกิดปฏิกิริยาแบบ Arthus-type reactions และอาการผื่นแบบ vesicular, hemorrhagic, หรือ necrotic lesions สุดท้าย ใน delayed bite reactions พบว่าเกิด T-cell mediated หรือ type IV hypersensitivity ซึ่งกระตุ้นให้มี lymphocyte proliferation ตามมา

การแพ้ยุงอาจมีปฏิกิริยาข้ามสายพันธุ์หรือ cross-reactivity กับสัตว์ขาปล้องชนิดชนิดอื่น โดยเฉพาะ ตัวต่อ ผึ้ง ไรฝุ่น แมลงสาบ และกุ้ง ซึ่งเกิดจากความคล้ายคลึงของโปรตีนใน salivary และ non-salivary เช่น tropomyosin, odorant binding protein, mitochondrial cytochrome C, peptidyl-prolyl cis-trans isomerase, และ protein with hypothetical magnesium ion binding function เป็นต้น

อาการและอาการแสดง

Reactions to mosquito bites เกิดตามลำดับดังนี้

Immediate reaction เกิดผื่นลมพิษเฉียบพลัน มักขนาด 2 ถึง 10 มม. ภายใน 20 ถึง 30 นาที โดยจะ peak รุนแรงที่สุดภายใน 24 ถึง 36 ชั่วโมงและลดลงในเวลาไม่กี่วัน (delay reaction) (รูปที่ 3)
Large local reactions คือผื่นแดงคัน ขนาดมากกว่า 3 ซม. เกิดขึ้นภายในไม่กี่นาทีถึงไม่กี่ชั่วโมง บริเวณที่ถูกกัด (รูปที่ 3)
Delayed large local reactions หรือปฏิกิริยาเฉพาะที่ขนาดใหญ่ที่เกิดช้า โดยอาจเป็นตุ่ม ผื่นแดง ผื่นตุ่มน้ำ ผื่นพุพอง หรือตุ่มน้ำ คงอยู่เป็นเวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์
Skeeter syndrome คือปฏิกิริยาเฉพาะที่ขนาดใหญ่ร่วมกับมีไข้ คล้ายการติดเชื้อใต้ผิวหนังหรือ cellulitis (ร้อน บวม สีแดง และเจ็บปวด) เกิดภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังยุงกัด อาการจะหายภายใน 3 ถึง 10 วัน เป็นภาวะที่ร่างกายตอบสนองต่อการถูกยุงกัดมากกว่าปกติ (รูปที่ 3)
Anaphylactic reactions หรือ ภาวะแพ้รุนแรงมีอาการหลายระบบ มีอาการลมพิษ คอบวม ริมฝีปากบวม หายใจไม่ออก หายใจมีเสียงหวีดแหลม หมดสติ ความดันโลหิตลดลง พบได้น้อยมาก กลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น คนงานกลางแจ้ง หรือ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น เด็กเล็ก หรือ ผู้อพยพ
การเกิดปฏิกิริยารุนแรง ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องระยะปฐมภูมิหรือ Epstein-Barr virus (EBV)eassociated lymphoproliferative diseases

รูปที่ 3 อาการของการแพ้ยุง การแพ้แบบทั่วไป, large local reaction และ Skeeter syndrome จากซ๊ายไปขวา ตามลำดับ

ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดอาการรุนแรง ได้แก่ เด็กเล็ก ทารก, ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ, มีภาวะพื้นฐานเป็นภูมิแพ้อยู่เดิม รวมถึงปริมาณยุงที่กัดด้วย โดยการศึกษาในเด็กที่ประเทศเยอรมัน พบว่าเด็กที่เป็นภูมิแพ้หรือมีการแพ้ละอองเกสรหญ้าจะมีโอกาสแพ้ยุงมากกว่าเด็กปกติ

Investigation

การตรวจภาวะแพ้ยุง มีตั้งแต่การทำ skin prick test โดยการใช้ whole body extract, recombinant antigen และการเจาะเลือดเพื่อหา specific immunoglobulin E ต่อ mospuito

ประเทศอเมริกา มี commercial whole-body extracts ที่สามารถทดสอบการยุงได้ถึง 4 ชนิด ดังรูปที่ 4 การศึกษาพบว่า 2 ใน 3 ของ aqueous extracts ให้ผลลบได้ ส่วน glycerinated extracts ให้ผลบวกทั้ง immediate และ delay reaction ได้รูปที่ 4 สารสกัดยุงเพื่อการทดสอบที่มีในประเทศอเมริกา

ในขณะที่ในประเทศไทย สารสกัดสะกิดผิวหนังยังมีจำกัด มีการศึกษาวิจัยของไทย ทดสอบการแพ้ยุงรำคาญ Culex pipiens โดยสะกิดผิวหนัง (SPT) ใช้สารสกัดจากยุงแบบทั้งตัว (ALK-Abelló, Hørsholm, Denmark) และทดสอบการแพ้ยุงลาย Aedes communis โดยการวัดแอนติบอดี้ในเลือด (CAP-System, Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA). ผลการศึกษา มีผู้ป่วยภูมิแพ้ยุง 50 ราย พบเด็ก 16 คน (32%) มีผลตรวจ Aedes communis เป็นบวก, เด็ก 17 คน (34%) มีผลตรวจ Culex pipiens เป็นบวก และเด็ก 7 คน (14%) มีผลตรวจทั้ง Aedes communis และ Culex pipiens เป็นบวก

การตรวจที่ละเอียดมากขึ้นคือ การตรวจส่วนประกอบของ allergen ได้แก่ Recombinant Aed a 1 และ Aed a 2 โดย Aed a 1 เป็นโปรตีนเอนไซม์ apyrase ขนาด 68-kDa เป็น major allergen ในน้ำลายยุงลาย A aegypti พบเป็นสาเหตุการแพ้ข้ามกลุ่มระหว่าง A aegypti, Aedes vexans, และ Aedes albopictus ได้ สำหรับ Aed a 2 เป็นโปรตีนขนาด 37-kDa พบในน้ำลายยุง สำหรับหน้าที่ยังไม่ชัดเจน สามารถทำให้เกิดการแพ้ข้ามกลุ่มได้ในยุงลาย Aedes species, ยุงรำคาญ Culex quinquefasciatus, และยุงลาย Ochlerotatus triseriatus ได้

สำหรับการตรวจเลือด มีการตรวจในประเทศไทย โดยจะตรวจ saliva specific IgE ด้วยวิธี ImmunoCAP (Phadia, Uppsala, Sweden)

การตรวจอื่น ๆ เช่น การตรวจหาภาวะภูมิแพ้หรือผิวหนังอักเสบ รวมถึงระบบภูมิคุ้มกัน ตามอาการแสดงของผู้ป่วย

การดูแลตนเองเบื้องต้น

ยกบริเวณที่ได้รับผลกระทบให้สูงขึ้นและประคบน้ำแข็งเพื่อลดอาการบวมและปวด
ทาโลชั่นได้บริเวณที่ได้รับผลกระทบ
ทำความสะอาดตุ่มน้ำด้วยสบู่และน้ำโดยไม่ให้แผลแตก ผ้าห่อถุงน้ำแข็ง หรือขวดน้ำเย็นประคบตรงที่ถูกกัดประมาณ 10 นาที
ใช้เบกกิ้งโซดา (Baking Soda) 1 ช้อนผสมน้ำ 1 ถ้วยใหญ่ประคบไว้ 10 นาที ไว้เล็กน้อย ล้างออกด้วยน้ำสะอาด ช่วยลดอาการแพ้คันได้
หลีกเลี่ยงการเกาตรงตำแหน่งที่ถูกยุงกัด อาจทำให้เกิดรอยแผลถลอกบนผิวหนัง ทำให้เชื้อโรคอาจเข้าสู่ร่างกายได้ง่ายมากขึ้น
หากยังคงมีอาการคัน ให้ใช้สเตียรอยด์ทาเฉพาะที่หรือยาแก้แพ้ชนิดรับประทาน (Antihistamines)
ปรึกษาแพทย์หากอาการบวมลุกลามขึ้นหรือบริเวณดังกล่าวมีการติดเชื้อ

ขั้นตอนเพื่อลดโอกาสที่ยุงจะกัด

อยู่ในบ้านให้มากที่สุดตั้งแต่พลบค่ำถึงรุ่งเช้า ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ยุงชุกชุม
ในระหว่างวัน หลีกเลี่ยงการยืนใกล้บริเวณที่มีความสงบ ร่มรื่น ชื้น และหลีกเลี่ยงแอ่งน้ำขัง ซึ่งเป็นสถานที่ยอดนิยมที่ยุงชอบไปอาศัย
เสื้อผ้าไม่ดึงดูดยุงได้ หลีกเลี่ยงเสื้อผ้าสีสว่างและน้ำหอมฉุน สวมเสื้อผ้าที่ปกปิดผิวหนังส่วนใหญ่เพื่อลดโอกาสที่ยุงจะกัด
ทำความสะอาดภายในและนอกตัวบ้านเสมอ โดยเฉพาะบริเวณที่มีน้ำขัง อย่างพื้นดิน ถังขยะ หรือภาชนะที่วางไว้นอกตัวบ้าน เนื่องจากยุงแพร่พันธุ์วางไข่ในน้ำ
ปิดฝาภาชนะใส่น้ำ คว่ำถังและกะละมังที่ไม่ใช่งาน รวมทั้งหยดน้ำส้มสายชูหรือทรายอะเบทตามแจกันดอกไม้ ขารองตู้กับข้าว หรือภาชนะอื่นที่มีน้ำภายในบ้าน
เปิดพัดลมหรือเครื่องปรับอากาศเสมอ
กางมุ้งขณะนอนหลับ โดยเฉพาะเวลากลางวัน
ปิดประตูและหน้าต่างให้สนิท หรือติดมุ้งลวดกันยุง

สารทาป้องกันยุง (Repellents)

สิ่งที่ดึงดูดให้ยุงเข้ามาเกาะตามร่างกายก็คือ กลิ่นเหงื่อและก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่ออกมากับลมหายใจ ยุงจะมีระบบประสาทการรับรู้กลิ่นที่หลากหลาย เพื่อระบุตำแหน่งของเหยื่อ สารทาป้องกันยุงนั้นไม่ใช่สารฆ่าแมลง แต่ป้องกันไม่ให้ยุงกัด โดยจะเคลือบผิวหนัง ทำให้ยุงไม่ได้กลิ่นของเหยื่อ หรือมีกลิ่นไปหยุดยั้งรบกวนกลไกการรับรู้กลิ่นของเหยื่อ (รูปที่ 5)รูปที่ 5 สารต่าง ๆ ที่ใช้ทาป้องกันยุง

ผลข้างเคียงที่อาจเกิดจากสารทาป้องกันยุง

ส่วนใหญ่มักเป็นเพียงการระคายเคืองจากการสัมผัส โดยอาจทำให้เกิดการระคายเคืองในปากและลำคอ และเนื้อเยื่อในระบบทางเดินอาหารบวมแดง หรือไหม้ได้ ถ้าได้รับในปริมาณมากและความเข้มข้นสูง นอกจากนี้อาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน และปวดท้อง ปากชา มึนงง ไม่มีสมาธิ ปวดหัว คลื่นไส้ หากได้ปริมาณที่สูงเกินไป

วิธีใช้สารทาป้องกันยุง

เลือกใช้ผลิตภัณฑ์สารทาป้องกันยุงกัดที่มีคุณภาพได้มาตรฐานการรับรอง
เด็กเล็กต่ำกว่า 4 ปี ไม่ควรใช้สารทาป้องกันยุงความเข้มข้นสูงกว่า 20% และไม่ควรทาสารป้องกันยุงให้เด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี ห้ามเด็กใช้ผลิตภัณฑ์ด้วยตัวเอง ควรทาบนมือก่อนแล้วจึงทาให้เด็ก อย่าฉีดหรือเทลงบนมือของเด็ก
งดใช้ในสตรีมีครรภ์
หากใช้แล้วรู้สึกร้อนที่ผิวหนัง ให้ล้างออกด้วยสบู่และน้ำ และควรเปลี่ยนไปใช้ยาจุดกันยุงแทน
ไม่ควรทาสารป้องกันยุงบริเวณผิวหนังในร่มผ้า แต่ควรฉีดสเปรย์บนเสื้อผ้า
ไม่ควรทาบนบริเวณที่เป็นแผล รวมทั้งผิวที่แพ้แดด และรอยผื่นคัน
หลีกเลี่ยงไม่ทาบริเวณรอบดวงตาและรอบปาก
ถ้าใช้แบบสเปรย์ให้ฉีดสเปรย์ลงบนมือก่อนแล้วจึงทาที่ใบหน้า อย่าฉีดสเปรย์เข้าที่ใบหน้าโดยตรงหรือ ควรทาหรือพ่นที่ข้อพับแขนดูก่อน ถ้าไม่เกิดอาการแพ้หรือระคายเคืองจึงใช้บริเวณอื่นได้
ภายหลังการใช้ หากจะหยิบจับอาหารควรล้างมือเสียก่อน

การรักษาแบบภูมิคุ้มกันบำบัด; Immunotherapy

การศึกษาโดยการรักษาแบบฉีดภูมิคุ้มกันบำบัดยังจำกัดเฉพาะการแพ้แมลงจำพวกผึ้งต่อแตน มีการศึกษาแบบสุ่มในเด็ก 35 คนที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดใต้ผิวหนังโดยใช้สารสกัดจาก A aegypti เทียบกับการให้ยาแก้แพ้ กลุ่มที่ได้รับภูมิคุ้มกันบำบัดมีการลดลงของขนาดผื่นและระยะเวลาของปฏิกิริยา หลายการศึกษาในนิวเดลี ประเทศอินเดีย แสดงให้เห็นว่าการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันโดยใช้สารสกัดจาก C quinquefasciatus แบบ whole body สามารถลดอาการและปฏิกิริยาการแพ้เฉียบพลันทางเดินหายใจในผู้ป่วยได้

เอกสารอ้างอิง

C. Crisp and K.S. Johnson. Mosquito allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 110 (2013) 65-69
Vander Does A, Labib A and Yosipovitch G. Update on mosquito bite reaction: Itch and hypersensitivity, pathophysiology, prevention, and treatment. Front. Immunol. (2022) 13:1024559.
Yavuz, S. T., Akin, O., Koc, O., Güngör, A., Bolat, A., & Gülec, M. (2021). Mosquito hypersensitivity may be associated with atopic background in children. Allergologia Et Immunopathologia, 49(6), 67-72.
Manuyakorn W, Itsaradisaikul S, Benjaponpitak S. et al. Mosquito allergy in children: Clinical features and limitation of commercially available diagnostic tests. Asian Pac J Allergy Immunol. 2017 Dec;35(4):186-190.
https://www.aaaai.org/tools-for-the-public/conditions-library/allergies/taking-a-bite-out-of-mosquitoes
https://www.cdc.gov/mosquitoes/pdfs/AedesLifeCycle-P.pdf
Yavuz ST, Akin O, Koc O, Güngör A, Bolat A, Gülec M. Mosquito hypersensitivity may be associated with atopic background in children. Allergol Immunopathol (Madr). 2021 Nov 2;49(6):67-72.
ผลิตภัณฑ์ไล่แมลง (Insect Repellents) http://www.fda.moph.go.th/psiond/download/km/insect%20repellent.pdf
https://www.wongkarnpat.com/viewya.php?id=834
Feuillet-Dassonval C, Lavaud F, Viniaker H, Bidat E. Réactions allergiques aux piqûres de moustiques, quelle prévention? [Mosquito bites allergy, which prevention?]. Arch Pediatr. 2006 Jan;13(1):93-9. French.
Reunala T, Brummer-Korvenkontio H, Palosuo T. Are we really allergic to mosquito bites? Ann Med. 1994 Aug;26(4):301-6.