คำแนะนำแนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตามแนวทางองค์การอนามัยโลก (WHO) 2024

พญ. ปาณิสรา ลักขณา
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาลมหาวิทยาลัยมหิดล

อ. พญ. ณิชกมล เลิศอมรกิตติ
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาลมหาวิทยาลัยมหิดล

โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ยังคงเป็นปัญหาที่สำคัญทั่วโลก จากข้อมูลของ WHO ในปี พ.ศ. 2563 พบผู้ติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์รายใหม่ในกลุ่มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่มียารักษา 4 โรค ได้แก่ โรคหนองในเทียม (Chlamydia) โรคหนองในแท้ (Gonorrhea) โรคซิฟิลิส (Syphilis) และโรคพยาธิในช่องคลอด (Trichomoniasis) มากถึง 374 ล้านราย ภายในปี พ.ศ. 2573 องค์การอนามัยโลกได้ตั้งเป้าหมายในการลดอัตราการการเกิดโรค gonorrhea และ syphilis ลงร้อยละ 90 และตั้งเป้าในการลดอัตราป่วยโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดลงน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 รายต่อเด็กแรกเกิดมีชีพแสนราย²

จากข้อมูลรายงานประจำปีของกองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในประเทศไทยกรมควบคุมโรค³ ในปี พ.ศ. 2566 พบอัตราการเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เท่ากับ 53.0 ต่อประชากรแสนราย ซึ่งสูงกว่าค่ามัธยฐาน 5 ปี ย้อนหลังระหว่างปี พ.ศ. 2561 – 2565 ที่ 31.7 ต่อประชากรแสนราย โดยพบโรคซิฟิลิส (syphilis) มีอัตราการป่วยสูงสุด รองลงมา ได้แก่ โรคหนองใน และโรคหนองในเทียม ที่พบอัตราป่วยเท่ากับ 28.1, 17.2 และ 5.1 รายต่อประชากรหนึ่งแสนรายตามลำดับ

คำแนะนำแนวทางการรักษาการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis และ Treponema pallidum ตามแนวทางองค์การอนามัยโลก (WHO) 2024

1. การรักษาโรคหนองใน (Gonococcal Infections)

• แนะนำให้ใช้ยา ceftriaxone ขนาด 1 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพียงครั้งเดียว
• หากไม่สามารถใช้ ceftriaxone ได้หรือผู้ป่วยปฏิเสธ
  • แนะนำให้ใช้ยา cefixime 800 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน แต่จำเป็นต้องทำการตรวจหลังการรักษา (Test of Cure)
• หากไม่สามารถทำการตรวจหลังการรักษาหรือเป็นการติดเชื้อหนองในในช่องปากและลำคอ
  • แนะนำให้ใช้ยา cefixime 800 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ร่วมกับ azithromycin 2 กรัม ชนิดรับประทาน
• ในกรณีที่มีการดื้อยา การแพ้ หรือการขาดแคลนยาในกลุ่ม cephalosporin
  • แนะนำให้ใช้ยา spectinomycin 2 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือ gentamicin 240 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ร่วมกับยา azithromycin 2 กรัม ชนิดรับประทาน
• หมายเหตุ
  • ยา azithromycin 2 กรัม อาจทำให้เกิดอาการข้างเคียงทางระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะหากรับประทานขณะท้องว่าง เพื่อลดผลข้างเคียงดังกล่าว สามารถแบ่งรับประทานครั้งละ 1 เม็ด ห่างกัน 6 ถึง 12 ชั่วโมง
  • เพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ แนะนำให้งดการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 7 วันในระหว่างทำการรักษาและจนกว่าอาการจะหายดี แนะนำให้ใช้ถุงยางอนามัยและควรติดตามคู่นอนทุกรายภายใน 60 วันมารับการรักษา ⁵
  • การใช้ยา ceftriaxone หรือ cefixime ในขนาดที่สูงขึ้นเพิ่มอัตราการรักษาหายได้เพิ่มขึ้นร้อยละ 1–3 ข้อมูลจากการทบทวนวรรณกรรมและโครงการเฝ้าระวังการดื้อต่อยาต้านจุลชีพของหนองใน WHO Gonococcal Antimicrobial Surveillance ⁴ พบว่า หลายประเทศมีแนวโน้มการเพิ่มขึ้นของอัตราการดื้อต่อยา ceftriaxone (ยกเว้นในทวีปยุโรป) การเพิ่มขนาดยาเป็น 1 กรัม พบว่าสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราการดื้อยาของเชื้อหนองใน
  • ข้อมูลทางเภสัชพลศาสตร์พบว่ายา ceftriaxone ขนาด 1 กรัม สามารถกำจัดเชื้อหนองในส่วนใหญ่ได้ (ยกเว้นการติดเชื้อหนองในในช่องปากและลำคอที่เกิดจากเชื้อหนองในที่มีความดื้อต่อยาสูง) ดังนันการใช้ยา ceftriaxone ในขนาดสูงจะช่วยลดการเกิดและการแพร่กระจายของเชื้อหนองในที่มีการดื้อต่อยาหลายชนิด
  • สำหรับประเทศไทย เคยมีโครงสร้างศึกษาเฝ้าระวังเชื้อหนองในดื้อยาระหว่างปี พ.ศ.2562-2564 ⁶ พบว่าไม่พบการดื้อยาของเชื้อหนองในจาก จำนวน 505 สิ่งส่งตรวจ เชื้อ Neisseria gonorrhoeae ทั้งหมดยังคงไวต่อยา ceftriaxone, cefixime และ spectinomycin  

• นิยาม⁵ ของโรคหนองในกรณีสงสัยภาวะล้มเหลวภายหลังการรักษา
  • อาการยังไม่ดีขึ้นภายใน 3 – 5 วันหลังได้รับการรักษาที่เหมาะสม ร่วมกับยืนยันประวัติการงดมีเพศสัมพันธ์ในช่วงระหว่างการรักษา
  • ผู้ที่มีผลการตรวจหลังการรักษา (test of cure) เป็นบวก เช่น ผลเพาะเชื้อเป็นบวกหลังจากรับการรักษาที่เหมาะสมไปแล้ว > 72 ชั่วโมง หรือการตรวจ NAAT เป็นบวกหลังจากรับการรักษาไปแล้วมากกว่า 7 วัน ร่วมกับยืนยันประวัติการงดมีเพศสัมพันธ์ในช่วงระหว่างการรักษา
• หากการรักษาล้มเหลวควรพิจารณาว่า มีการติดเชื้อซ้ำหรือการดื้อต่อยาหรือไม่
  • หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อซ้ำ ควรให้การรักษาตามแนวทางข้างต้น และเน้นการงดมีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัยและติดตามคู่นอนมารักษา
  • หากสงสัยหรือยืนยันการรักษาล้มเหลว แพทย์ผู้ดูแลควรเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาและให้เลือกการรักษาตามผลการทดสอบความไวต่อยา
• หากการรักษาล้มเหลวจากการใช้ยาสูตรที่แนะนำโดย WHO แล้ว ร่วมกับพิจารณาแล้วว่าผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยงของการติดเชื้อหนองในซ้ำ แนะนำให้รักษาด้วยสูตรการรักษาที่ไม่เคยใช้มาก่อน ดังนี้:
  • ceftriaxone 1 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ครั้งเดียว ร่วมกับ azithromycin 2 กรัม ชนิดรับประทาน (หากไม่เคยใช้ ceftriaxone มาก่อน)
  • spectinomycin 2 กรัม หรือ gentamicin 240 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ครั้งเดียว ร่วมกับ azithromycin 2 กรัม ชนิดรับประทาน

2. การรักษาโรคหนองในเทียม (Chlamydial infections) บริเวณอวัยวะเพศ, ทวารหนัก และ/หรือช่องปากลำคอ

• แนะนำให้ใช้ยา doxycycline 100 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน
• หากไม่สามารถใช้ doxycycline ได้หรือมีปัญหาในการรับประทานยาหลายครั้ง แนะนำ
  • รับประทาน azithromycin 1 กรัม ครั้งเดียว
• หากไม่สามารถเข้าถึงทั้งยา doxycycline และ azithromycin WHO แนะนำให้เลือกใช้หนึ่งในตัวเลือกต่อไปนี้
  • erythromycin 500 มิลลิกรัม วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน
  • ofloxacin 200 – 400 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน
  • tetracycline 500 มิลลิกรัม วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน
• กรณีที่ถ้าใช้สูตรการรักษาการติดเชื้อหนองในด้วยสูตรทางเลือกต่าง ๆ เช่น cefixime 800 มก. ร่วมกับ azithromycin ขนาด 2 กรัม แนะนำให้คงขนาดยา azithromycin ไว้ที่ 2 กรัม เพื่อรักษาครอบคลุมทั้งการติดเชื้อหนองในและหนองในเทียม

• แนะนำให้รับประทานยา azithromycin 1 กรัม เพียงครั้งเดียว
• หากไม่มี azithromycin WHO แนะนำให้เลือกใช้หนึ่งในตัวเลือกต่อไปนี้
  • amoxicillin 500 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน
  • erythromycin 500 มิลลิกรัม วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน

หมายเหตุ: จาก 11 RCT พบว่าอัตราการรักษาโรคหนองในเทียมสำเร็จมีความใกล้เคียงกันระหว่างยา azithromycin และ doxycycline (ร้อยละ 92.5 สำหรับ azithromycin และร้อยละ 94.4 สำหรับ doxycycline) และมีอัตราการเกิดผลข้างเคียงใกล้เคียงกัน (ร้อยละ 18 สำหรับ azithromycin และร้อยละ 21.8 สำหรับ doxycycline) แต่การใช้ยา azithromycin อย่างแพร่หลาย จะส่งผลให้เกิดการดื้อยา macrolide ที่มากขึ้น โดยเฉพาะกับเชื้อ Neisseria gonorrhoeae และ Mycoplasma genitalium ที่ดื้อต่อยา azithromycin จากการทบทวนวรรณกรรม 59 การศึกษา พบว่า ความชุกของการดื้อต่อยาในกลุ่ม macrolide ในเชื้อ Mycoplasma genitalium เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 10 เป็น 51 ในช่วงก่อนปี ค.ศ. 2010 เทียบกับระหว่างปี ค.ศ. 2016- 2017 เนื่องจากในปัจจุบัน ทางเลือกในการรักษา M. genitalium มีจำกัด จึงมีความจำเป็นที่จะต้องสงวนการใช้ยา azithromycin ไว้เพื่อสำหรับการรักษาการติดเชื้อนี้อย่างเหมาะสม¹

3. การรักษาโรค syphilis ในระหว่างการตั้งครรภ์

คำแนะนำเหล่านี้ใช้กับสตรีตั้งครรภ์แตกต่างกันไปตามระยะเวลาของการติดเชื้อ การติดเชื้อ syphilis ในระยะต้น ได้แก่ primary syphilis, secondary syphilis และ early latent syphilis (ซึ่งหมายถึงการติดเชื้อในระยะเวลาไม่เกินสองปีแรก¹) และการติดเชื้อระยะปลาย ได้แก่ late latent syphilis , tertiary syphilis หรือกรณีที่ไม่ทราบระยะเวลาของการติดเชื้อ

• แนะนำยา benzathine penicillin G 2.4 ล้านหน่วย ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เพียงครั้งเดียว เนื่องจากยา penicillin ยังคงเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับยาปฏิชีวนะอื่น ๆ ที่ใช้ในการรักษาซิฟิลิสระหว่างการตั้งครรภ์
• หากไม่สามารถหายา benzathine penicillin ได้ WHO แนะนำ
  • procaine penicillin 1.2 ล้านหน่วย ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ วันละครั้ง เป็นเวลา 10 วัน
• ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ benzathine หรือ procaine penicillin ได้ (เช่น มีการแพ้ยา penicillin ชนิดที่ได้รับการยืนยันการแพ้ ซึ่งพบได้เพียงน้อยกว่าร้อย 3 ของประชากรและไม่สามารถ desensitization ได้) WHO แนะนำให้รักษาด้วยสูตรใดสูตรหนึ่ง ดังต่อไปนี้ แต่ต้องเฝ้าระวังติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด
  • ceftriaxone 1 กรัม ฉีดทางกล้ามเนื้อ วันละครั้ง เป็นเวลา 10 ถึง 14 วัน
  • erythromycin 500 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 14 วัน
    หมายเหตุ: ถึงแม้ว่ายา erythromycin จะสามารถรักษาโรคซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์ได้ แต่ยาไม่สามารถผ่านรกเพื่อไปรักษาทารกในครรภ์ได้ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องรักษาโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดในทารกภายหลังการคลอด
• หากไม่ทราบระยะของซิฟิลิส ให้ปฏิบัติตามคำแนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อซิฟิลิสระยะปลาย

• แนะนำ benzathine penicillin G 2.4 ล้านหน่วย ฉีดทางกล้ามเนื้อ สัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 3 สัปดาห์ติดต่อกัน
  • ในกรณีที่ไม่มาตามนัด ระยะห่างที่มากที่สุดที่ยอมรับได้ระหว่างการฉีด benzathine penicillin G แต่ละเข็มไม่ควรห่างเกิน 14 วัน ซึ่งสอดคล้องกับคำแนะนำตามแนวทางเวชปฏิบัติประเทศไทย⁹ แต่มีความแตกต่างจากคำแนะนำของ CDC ที่ยอมรับระยะห่างระหว่างแต่ละเข็มไม่นานเกิน 9 วัน⁵
• หากไม่สามารถหายา benzathine penicillin ได้ WHO แนะนำ
  • procaine penicillin 1.2 ล้านหน่วย ฉีดทางกล้ามเนื้อ วันละครั้ง เป็นเวลา 20 วัน
• ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ benzathine หรือ procaine penicillin ได้ (เช่น มีการแพ้ยา penicillin ชนิดที่ได้รับการยืนยันการแพ้ ซึ่งพบได้เพียงน้อยกว่าร้อย 3 ของประชากรและไม่สามารถ desensitization ได้) WHO แนะนำให้รักษาด้วยสูตรใดสูตรหนึ่ง ดังต่อไปนี้ แต่ต้องเฝ้าระวังติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด
  • erythromycin 500 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 30 วัน
    หมายเหตุ ถึงแม้ว่ายา erythromycin จะสามารถรักษาโรคซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์ได้ แต่ยาไม่สามารถผ่านรกเพื่อไปรักษาทารกในครรภ์ได้ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องรักษาโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดในทารกภายหลังการคลอด

คำแนะนำการรักษาฉบับนี้ได้เปลี่ยนแปลงจากคำแนะนำของ WHO ในปี พ.ศ. 2560 ในเรื่องการเพิ่มขนาดของยา ceftriaxone เพื่อลดอัตราการเกิดการดื้อยาของเชื้อ Neisseria gonorrhea ต่อยา ceftriaxone ซึ่งเป็นยาตัวสำคัญที่ยังคงเหลือเพียงไม่กี่ชนิดที่ใช้รักษาโรคหนองใน สำหรับการรักษาการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis องค์การอนามัยโลกเน้นการใช้ doxycycline เป็นยาหลักในการรักษา (ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม) และแนะนำให้สงวนการใช้ยา azithromycin ไว้สำหรับการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อุบัติใหม่อื่น ๆ เช่น Mycoplasma genitalium  สำหรับการรักษาโรคซิฟิลิสเน้นถึงประสิทธิภาพของ benzathine penicillin ในการรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับยารักษาชนิดอื่น ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการป้องกันการถ่ายทอดโรคจากแม่สู่ลูกและป้องกันการเกิดโรคซิฟิลิสแต่กำเนิด

1. World Health Organization. Updated recommendations for the treatment of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, and Treponema pallidum (syphilis) and new recommendations on syphilis testing and partner services 2024. Geneva: World Health Organization; 2024.
2. World Health Organization. Global health sector strategies on, respectively, HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections for the period 2022–2030 [Internet]. 2022 [cited 2024 Nov 27]. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handl e/10665/360348/9789240053779-eng.
3. กองโรคเอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์. (2566). รายงานประจำปีกองโรคเอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2566: ระบบเฝ้าระวังโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (หน้า 21). กรุงเทพฯ: กระทรวงสาธารณสุข.
4. Enhanced gonococcal antimicrobial surveillance programme (EGASP): general protocol. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://iris.who.int/handle/10665/341333). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
5. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1
6. พงศกร แสงประเสริฐ. (2564). โครงการเฝ้าระวังหนองในดื้อยาภาพรวมประเทศ ป 2562 – 2564. [ผลงานวิชาการเพื่อเลื่อนขั้นแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งนักเทคนิคการแพทย์ชำนาญการ]. กองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค. https://ddc.moph.go.th/uploads/ckeditor2//files/Update%20pdf
7. WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps. who.int/iris/handle/10665/249572).
8. WHO guideline on syphilis screening and treatment for pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/259003).
9. กองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการกำจัดโรคซิฟิลิสแต่กำเนิด พ.ศ. พิมพ์ครั้งที่ 1. นนทบุรี: กองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข; 2564. หน้า 38.