2026 ESC HF Guidelines - high-yield summary

รศ. นพ. ธีรภัทร ยิ่งชนม์เจริญ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี

Big picture ของ 2026 guidelines เทียบกับ 2021
HFrEF ปรับเกณฑ์เป็น LVEF <50% เค้าคิดว่าตัวเลข 40 เดิม มาจาก clinical trial inclusion criteria ไม่ได้ based on pathophysiology
ยกเลิกคำว่า HFmrEF (HFmrEF ไม่เคยเป็น “โรค” จริงแต่ term นี้ถูกสร้างขึ้นในปี 2021 เพราะ HFrEF trials รับเฉพาะ LVEF ≤40% และคนที่ LVEF 41 – 49% เหมือน HFrEF ในหลายด้าน เช่น สาเหตุเดียวกัน (ischaemic/cardiomyopathy), กลไกเป็น systolic dysfunction ไม่ใช่ stiffness แบบ HFpEF, และตอบสนองต่อ BB/RAS blockade/MRA ไปทางเดียวกับ HFrEF)
- HFpEF = LVEF ≥50%
- Acute HF เปลี่ยนชื่อเป็น Decompensated HF (DHF) เพราะ HF บางรายไม่ได้ deterioration แบบ acute แต่ค่อย ๆ แย่ลงจึงเปลี่ยนคำว่า acute เป็น decompensated แทน
- ใช้ staging A → D แบบ AHA/ACC/HFSA
Taxonomy ใหม่
- FMT = Foundational Medical Therapy = ยาหลัก Class I ลดตาย/HFH
- AMT = Additional Medical Therapy = IIa/IIb หรือใช้เฉพาะกลุ่ม
- GDIT = Guideline-Directed Interventional Therapy = device + intervention
- FMT + AMT = GDMT
FMT = four pillars ของ HFrEF = Mnemonics BAMS = Beta-blocker + ACEi/ARNI/ARB + MRA + SGLT2i
HFpEF = MRA + SGLT2i เท่านั้น

ใน recommendation เขียนว่าใช้ได้ทั้ง sMRA และ nsMRA โดย Task Force อ้าง meta-analysis รวม TOPCAT + FINEARTS-HF ที่ให้ผลลด HFH/CV death ใน LVEF >40% อย่างมีนัยสำคัญ อันนี้ Thai HF guidelines มาก่อนกาลมาก ๆ

Uptitrate ยา FMT ทุก 1–2 สัปดาห์ ให้ถึงขนาดใน RCT แล้ว continue ขนาดสูงสุดที่ทนได้ แม้อาการหรือ LVEF ดีขึ้น
Withdraw ได้เฉพาะเคสหายสนิท + สาเหตุแก้ไขได้แล้ว = IIb
AMT ที่ควรรู้
- Digoxin / digitoxin — HFrEF EF ≤40 upgrade จาก IIb เป็น IIa จาก DIGIT-HF แต่ใช้ digoxin ก็ได้
- Ivabradine — SR, HR ≥70, EF ≤35, FMT เต็มแล้ว = IIa
- Hydralazine + ISDN — self-identified black with EF ≤40 = IIa
- แพ้ ACEi/ARNI/ARB = IIb
- Vericiguat — EF <45 = IIb
- ACEi / ARB / ARNI ใน HFpEF = IIb
- GLP-1 RA ป้องกัน HF ใน T2DM + มี CV risk = IIa A
GDIT
- ICD primary: NYHA II–III, ischaemic, EF ≤35, FMT ≥3 เดือน, expected survival >1 ปี
- ICD secondary: รอดจาก VT/VF ไม่สน EF
- ห้ามใส่ ICD ภายใน 40 วันหลัง MI
- CRT Class I = EF ≤35 + SR + LBBB + QRS ≥150 non-LBBB หรือ QRS 130–149 = IIa/IIb
- Upgrade จาก RV pacing ถ้า pacing เยอะ + HF แย่ = IIa
- S-ICD ใช้ได้ถ้า vascular access ยากหรือเสี่ยงติดเชื้อ แต่ไม่มี ATP
- MTEER
M-TEER upgrade เป็น Class I B1 ถ้า
- HFrEF + severe secondary MR หลัง FMT ± CRT +
- NYHA ≥ II
- HFH ใน 1 ปี หรือ BNP ≥300 / NT-proBNP ≥1000
- No CAD required revascularization
- ไม่ใช่ advanced HF (stage D)
- ไม่ใช่ HCM / restrictive / infiltrative
- LVEF 20–50%
- LVESD ≤70 mm
- Anatomy suitable for TEER sPAP ≤70
- ไม่มี RV dysfunction รุนแรง
- ไม่มี AS/TR รุนแรงร่วม

ถ้าไม่เข้าเกณฑ์แต่ยังมีอาการ TEER เพื่อลดอาการ = IIb และต้องตัด LVAD / transplant ออกก่อน

Prevention Stage A/B
- SBP เป้า <130 = I A
- SGLT2i ใน T2DM + ASCVD หรือ CKD = I A
- Finerenone ใน T2DM + CKD = I A
- Statin ถ้าความเสี่ยง ASCVD สูง = IIa A
- GLP-1 RA ใน T2DM + CV risk = IIa A
- Stage B: ACEi/ARB ถ้า EF ≤40 · BB ถ้า EF <50
- eplerenone หลัง MI ถ้า EF ≤40 + มี HF หรือเบาหวาน
- Lifestyle ทุกคน stage A/B = I C
Diagnosis pearls

NT-proBNP outpatient แบบ rule-in

≥125 ถ้าอายุ <50
≥250 ถ้า 50–75
≥500 ถ้า >75

DHF rule-out

NT-proBNP <300
BNP <100
MR-proANP <120
NT-proBNP >5000 = เสี่ยงสูงมาก ควร admit
NP ต่ำได้จาก อ้วน, ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, constrictive pericarditis NP สูงได้จาก AF, CKD, sepsis, PE, ACS, RV pacing, อายุมาก

เพิ่มการตรวจ UACR ในทุกรายที่วินิจฉัย HF – IA

Amyloid ส่ง lab = IFE + sFLC + DPD/PYP/HMDP = Class I
Genetic testing ใน cardiomyopathy = Class I
FDG-PET สงสัย sarcoid = IIa

Risk scores ที่ควรรู้จัก
Prevention: PREVENT-HF, SCORE2-HF, SMART2-HF
คนเป็น HF แล้ว: MAGGIC, Seattle HF, LIFE-HF / LIFE-Preserved
Stage D HF

New concept = Rule of three ได้แก่ 1). HFH ≥ 2 or ≥ 1 requiring inotropes within the last year 2).Diuretic resistance และ 3). Intolerance to neurohormonal drugs with onset of cardiorenal syndrome + ข้อใดข้อหนึ่งของ I NEED HELP ใช้เป็นตัว define stage D HF และ indicate timely referral
(New recommendation) พูดถึงการหยุดหรือลด BB or Ivabradine ใน advanced HF ที่มี hypoperfusion เพื่อช่วยลด symptoms จาก low cardiac output = IIa

Class / Level จำไว้อ่านตาราง

I = แนะนำ
IIa = ควรพิจารณา
IIb = อาจพิจารณา
III = ไม่แนะนำ

A = RCT ใหญ่ ≥2 trials และเมื่อรวมกับ meta-analysis แล้วผลลัพธ์เป็นไปในทาง superiority ชัดเจน เช่น p<0.005 แต่มีข้อยกเว้นสองข้อ คือ 1. หาก committee เชื่อว่าการศึกษาแค่ 1 RCT นั้น design ได้ดีมาก จนไม่มีความจำเป็นต้องใช้ 2 RCT ก็สามารถให้ level of evidence A ได้ และ 2. หากการศึกษานั้นยากที่จะทำ RCT ได้และ committee เชื่อว่ามี benefit ชัดเจน เช่น IV loop diuretics in DHF เป็น IA เป็นต้น
B1 = RCT ใหญ่ 1 trial, p<0.05
B2 = non-RCT ที่ดี หรือ meta-analysis ของ RCT เล็ก
C = ฉันทามติ See less

แหล่งข้อมูล : https://www.facebook.com/share/p/1DNYWvQ9Y2/

ขอขอบคุณเพจ : Teerapat Pat Yingchoncharoen
https://www.facebook.com/teerapat.yingchoncharoen