ภาวะความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และสมดุลกรด-ด่าง

นพ. โสฬส จาตุรพิศานุกูล
สาขาวิชาโรคไตและการบำบัดทดแทนไต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

สรุปเนื้อหาการประชุมวิชาการ Nephrology Meeting ภายใต้หัวข้อ Case-Based Approach in Electrolyte and Acid-base Disorders วันที่ 21 กันยายน 2567

ประเทศไทยเป็นหนึ่งในประเทศเขตร้อนที่มีความชุกของโรคเขตร้อน (tropical diseases) สูง ซึ่งหลายโรคถูกจัดให้อยู่ในกลุ่ม Neglected Tropical Diseases (NTDs) โดยโรคเหล่านี้มักนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญรวมไปถึงความผิดปกติของสมดุลกรด-ด่างและสารอิเล็กโทรไลต์ แม้จะพบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ แต่ภาวะเหล่านี้กลับมีการศึกษาที่จำกัดและมักถูกมองข้าม บทความนี้จึงมุ่งนำเสนอความผิดปกติของสมดุลกรด-ด่างและอิเล็กโทรไลต์ที่เกี่ยวข้องกับโรคติดเชื้อเขตร้อนรวมถึงจากพืชสมุนไพรที่พบได้บ่อย ทั้งนี้เพื่อเป็นแหล่งข้อมูลทางวิชาการสำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ในการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และสมดุลกรด-ด่างของโรคติดเชื้อเขตร้อน

โรคเลปโตสไปโรซิส (leptospirosis)
โรคเลปโตสไปโรซิส เป็นโรคติดเชื้อจากสัตว์สู่คนที่เกิดจากเชื้อ Leptospira spp. ซึ่งสามารถก่อให้เกิดความผิดปกติของไต ทั้งภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury, AKI) และความผิดปกติของสมดุลอิเล็กโทรไลต์และกรด-ด่าง กลไกหลักเกิดจากการที่เชื้อ Leptospira spp. สะสมในบริเวณ tubulointerstitial ส่งผลให้เกิดพยาธิสภาพแบบ acute tubulointerstitial nephritis โดยภาวะไตวายเฉียบพลันที่พบส่วนใหญ่มักเป็นชนิด non-oliguric AKI นอกจากนี้ AKI จากโรคเลปโตสไปโรซิสยังอาจเกิดจากสาเหตุทางอ้อม เช่น ภาวะ rhabdomyolysis หรือ sepsis

สำหรับความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ที่พบได้บ่อย คือภาวะ hypokalemia ซึ่งมีอุบัติการณ์ประมาณ ร้อยละ 26-45 กลไกหลักเกิดจากสาร antigenic components ของเชื้อเลปโตสไปโรซิส เช่น LipL32 ที่มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ sodium-hydrogen exchanger 3 (NHE3), aquaporin 1, และ sodium-potassium ATPase (Na-K-ATPase) ที่บริเวณ proximal tubule นอกจากนี้ยังยับยั้งการทำงานของ sodium-potassium-2-chloride cotransporter (NKCC2) ในบริเวณ ascending limb of the loop of Henle ส่งผลให้โซเดียมถูกส่งผ่านไปยังท่อไตส่วนปลายเพิ่มขึ้น (distal sodium delivery) ทำให้เกิดภาวะ salt wasting, renal potassium loss, และ polyuria ตามมา นอกจากนี้ มีรายงานพบภาวะ hyponatremia, hypophosphatemia, และ hypomagnesemia ร่วมด้วยได้

จากการศึกษาของ Thai-Lepto AKI study group พบว่าภาวะ hypokalemia ร่วมกับ hyponatremia ในผู้ป่วยที่มาด้วยไข้ไม่ทราบสาเหตุ มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อเลปโตสไปโรซิสเพิ่มขึ้นถึง 3.56 เท่า ดังนั้นการตรวจพบภาวะ hypokalemia ร่วมกับ hyponatremia จึงถือเป็นหนึ่งในเกณฑ์สำคัญที่สนับสนุนการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซิส และถูกนำมาใช้เป็นพารามิเตอร์สำคัญใน Thai-Lepto score เพื่อแยกโรคที่มาด้วยไข้ไม่ทราบสาเหตุอื่น ๆ และได้ตัดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและการติดเชื้อบริเวณตับและทางเดินน้ำดีออกไปแล้ว

โรคมาเลเรีย (malaria)
ภาวะความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ในผู้ป่วยโรคมาเลเรียมักสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรค โดยผู้ป่วยมาเลเรียที่มีอาการรุนแรง สามารถพบความผิดปกติทางอิเล็กโทรไลต์ได้หลายภาวะ เช่น

Hyponatremia เป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุด โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ ร้อยละ 67 สาเหตุหลัก ได้แก่

Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH)
ภาวะขาดสารน้ำ (hypovolemia)
ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่อง (adrenal insufficiency)

ทั้งนี้ พบว่าภาวะ hyponatremia มีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยติดเชื้อมาเลเรียขึ้นสมอง (cerebral malaria) ในทางตรงกันข้าม ภาวะมาเลเรียขึ้นสมองก็สามารถทำให้เกิด hypernatremia ได้เช่นกันจากการหลั่ง antidiuretic hormone (ADH) ลดลง เกิดภาวะ central diabetic insipidus ได้

ความผิดปกติของสมดุลโพแทสเซียม

Hypokalemia พบได้ประมาณร้อยละ 40 โดยส่วนใหญ่เกิดจาก การสูญเสียโพแทสเซียมทางไต จากการขับสารคีโตน (ketone) และแลคเตท (lactate) หรือจากยา artesunate
Hyperkalemia พบได้ร้อยละ 16 โดยมักมีสาเหตุจากภาวะ intravascular hemolysis ซึ่งเป็นผลจากการติดเชื้อมาเลเรียที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกตัว

ความผิดปกติของสมดุลแคลเซียม

Hypocalcemia พบได้ประมาณ ร้อยละ 40 เชื่อว่าเกิดจากเชื้อมาเลเรียในระยะ trophozoite ดึงแคลเซียมไปใช้ในกระบวนการเมตาบอลิซึมของเชื้อและมีการลดลงของอนุพันธ์วิตามินดี เนื่องจากการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ 1α-hydroxylase
Hypercalcemia พบได้ในเด็กที่มีภาวะ intravascular hemolysis เชื่อว่าเกิดจากการปลดปล่อยแคลเซียมออกมาจากเม็ดเลือดแดงที่แตกตัวในกระแสเลือด

สำหรับความผิดปกติทางอิเล็กโทรไลต์อื่น ๆ เช่น hypophosphatemia และ hypomagnesemia สามารถพบได้ในผู้ป่วยมาเลเรีย โดยเชื่อว่ามีสาเหตุมาจาก transcellular shift ของอิเล็กโทรไลต์เข้าสู่เซลล์ อย่างไรก็ตามภาวะดังกล่าวไม่พบความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับการพยากรณ์โรค

โรคไข้เลือดออก (Dengue fever)
พบความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ได้บ่อย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะ Dengue Shock Syndrome (DSS) เช่น ภาวะ hyponatremia สาเหตุหลักเกิดจากการรั่วของสารน้ำพลาสมา (plasma leakage) เข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์และการให้สารน้ำชนิด hypotonic saline ในระหว่างการรักษา ส่งผลให้ระดับโซเดียมในเลือดลดลง นอกจากนี้ยังพบภาวะ hypokalemia และ hypocalcemia ประมาณ ร้อยละ 40 โดยสาเหตุที่ชัดเจนยังไม่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่าอาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติในการขนส่งอิเล็กโทรไลต์ผ่านเซลล์และการตอบสนองต่อการอักเสบ

ติดเชื้อทางเดินอาหาร
เช่น อหิวาตกโรค (Cholera) หรือภาวะอุจจาระร่วงอย่างรุนแรง สามารถทำให้เกิดความผิดปกติของสมดุลอิเล็กโทรไลต์และภาวะกรด-ด่าง จากการสูญเสียสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ผ่านทางเดินอาหาร โดยมักพบภาวะ hyponatremia, hypokalemia, hypochloremia, และภาวะ normal gap metabolic acidosis ซึ่งเกิดจากการสูญเสียไบคาร์บอเนตผ่านอุจจาระ ในทางตรงกันข้าม การสูญเสียอิเล็กโทรไลต์จากการอาเจียนอย่างรุนแรงจะเกี่ยวข้องกับการสูญเสียสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ผ่านไต อันเป็นผลจากการกระตุ้นฮอร์โมน aldosterone ที่กระตุ้นให้เกิดการดูดซึมโซเดียมกลับและขับโพแทสเซียมออกทางไต นอกจากนี้การสูญเสียกรดจากการอาเจียน ทำให้มีการคั่งของไบคาร์บอเนตในเลือด จะทำให้เกิดการขับของไบคาร์บอเนตที่ท่อไตส่วนปลาย เพิ่มการสูญเสียโซเดียมและโพแทสเซียมทางไต ดังนั้น ในผู้ป่วยที่มีอาเจียน สามารถตรวจพบภาวะ hyponatremia , hypokalemia และ metabolic alkalosis ร่วมกับระดับของ urine sodium และ urine potassium สูงขึ้น

ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และสมดุลกรด-ด่างของภาวะพิษจากพืชและยาสมุนไพร

พืชและสมุนไพรหลายชนิดสามารถก่อให้เกิดความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และสมดุลกรด-ด่างได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังนั้นจะมีความเสี่ยงมากกว่าประชากรทั่วไปจากประสิทธิภาพในการรักษาสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ และการกำจัดของเสียลดลง ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจใช้สมุนไพรและผลิตภัณฑ์เสริมอาหารควบคู่ไปกับการรักษาหลัก โดยไม่แจ้งประวัติดังกล่าวแก่แพทย์ผู้รักษา ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ต่าง ๆ ได้ ดังนั้นแพทย์ควรให้ความสำคัญกับการซักประวัติการใช้ยา สมุนไพร และผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอย่างละเอียดทุกครั้งในผู้ป่วยที่มีภาวะไตผิดปกติหรือความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ที่ไม่สามารถอธิบายได้จากสาเหตุอื่น เพื่อให้สามารถระบุและจัดการกับปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวได้อย่างทันท่วงที และลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่อาจตามมา สมุนไพรหรือพืชที่สามารถทำให้เกิดความผิดปกติทางอิเล็กโทรไลต์ที่พบได้บ่อย เช่น

ภาวะ hypokalemia จากชะเอมเทศ
ชะเอมเทศ (Licorice) เป็นส่วนประกอบสำคัญในสมุนไพรและสารให้ความหวานหลายชนิด อย่างไรก็ตาม การบริโภคชะเอมเทศในปริมาณมากอาจทำให้ร่างกายได้รับสาร glycyrrhizic acid ในระดับที่เป็นพิษต่อร่างกายได้ โดยองค์การอนามัยโลก (WHO) กำหนดว่าปริมาณ glycyrrhizic acid ที่ปลอดภัยไม่ควรเกิน 100 มิลลิกรัมต่อวัน ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดพิษ ได้แก่ เพศหญิง การรับประทานติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน โรคไตเรื้อรังหรือการบริโภคชะเอมเทศร่วมกับยาบางชนิด เช่น ยาคุมกำเนิด ยาในกลุ่ม sympathomimetics และ ยาต้านการอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) กลไกการเกิดพิษหลักเกิดจาก glycyrrhizic acid ที่ยับยั้งเอนไซม์ 11-beta hydroxysteroid dehydrogenase (11β-HSD2) ทำให้คอร์ติซอลไม่ถูกเปลี่ยนเป็นคอร์ติโซน ส่งผลให้เกิดการกระตุ้น mineralocorticoid receptor (MR) โดยตรง อีกทั้งยังยับยั้งการทำงานของ liver 5β-reductase ทำให้ร่างกายเกิดภาวะคล้ายภาวะฮอร์โมน aldosterone สูงเกินปกติ ซึ่งนำไปสู่ภาวะ hypokalemia,hypernatremia, ความดันโลหิตสูง และmetabolic alkalosis ในกรณีที่รุนแรงอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและภาวะหัวใจล้มเหลว

แนวทางการรักษา เริ่มต้นด้วยการหยุดใช้ผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนผสมของชะเอมเทศทันที ร่วมกับการแก้ไขภาวะ hypokalemia ในกรณีที่มีอาการรุนแรง อาจพิจารณาการใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparing diuretics เช่น Spironolactone ซึ่งจะช่วยลดการสูญเสียโพแทสเซียมทางไต ภาวะ hypokalemia มักดีขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์ หลังหยุดการใช้ชะเอมเทศ ในขณะที่ภาวะความดันโลหิตสูงมักต้องใช้เวลาหลายเดือนกว่าจะกลับสู่ภาวะปกติ

ภาวะโพแทสเซียมสูงจากพืชสมุนไพร
พืชและสมุนไพรบางชนิดมีปริมาณโพแทสเซียมสูง โดยเฉพาะผลิตภัณฑ์ที่ได้จาก น้ำลูกยอ (Noni juice), น้ำคลอโรฟิลล์จากต้นอัลฟัลฟา (Alfalfa) หรือ หญ้าหางม้า (Horsetail) นอกจากนี้ สมุนไพรบางชนิดยังมีสารที่ออกฤทธิ์คล้ายกับ Digitalis เช่น โสมไซบีเรีย (Siberian ginseng) และ Lily of the Valley ซึ่งสามารถยับยั้ง Na-K-ATPase ทำให้โพแทสเซียมเข้าเซลล์ลดลงเกิดภาวะ hyperkalemia

ผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease, CKD) ซึ่งไตมีประสิทธิภาพในการขับโพแทสเซียมลดลง หรือผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม Renin-Angiotensin System Inhibitors (RASi) เช่น ACE inhibitors หรือ Angiotensin Receptor Blockers (ARBs) ร่วมด้วย จะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะ hyperkalemia จากการบริโภคพืชสมุนไพรเหล่านี้ ภาวะ hyperkalemia ในระดับรุนแรงอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและอาจถึงขั้นเสียชีวิต

โรคไตเรื้อรังจากพืชตระกูลไคร้เครือ (Aristolochia nephropathy)
พืชตระกูลไคร้เครือ (Aristolochia) เคยถูกนำมาใช้เป็นยาสมุนไพรในจีนและไทยมาอย่างยาวนาน แต่เนื่องจากมีหลักฐานยืนยันถึงความเป็นพิษอย่างชัดเจน พืชชนิดนี้จึงถูกถอนออกจากบัญชียาสมุนไพรอย่างเป็นทางการตั้งแต่ปี พ.ศ. 2556 สารออกฤทธิ์หลักที่เป็นอันตราย คือ aristolochic acid ซึ่งมีฤทธิ์เป็นพิษต่อไตและเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค Chronic tubulointerstitial nephropathy (CTIN) โดยพยาธิสภาพหลักพบการอักเสบเรื้อรังและพังผืดในเนื้อเยื่อไต รวมถึงมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด มะเร็งทางเดินปัสสาวะ (Urothelial cancer)

นอกจากนี้ ในผู้ป่วยบางรายยังพบความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และสมดุลกรด-ด่างในลักษณะของ Fanconi’s syndrome ซึ่งเป็นภาวะที่ท่อไตส่วนต้น (proximal tubule) สูญเสียความสามารถในการดูดซึมสารต่าง ๆ กลับเข้าสู่กระแสเลือด ส่งผลให้เกิดภาวะ hypokalemia, hypophosphatemia, metabolic acidosis และ glucosuria

ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์อื่น ๆ จากการรับประทานยาสมุนไพร

การใช้ยาสมุนไพรหรือการรักษาทางเลือกบางวิธีอาจก่อให้เกิดความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และสมดุลกรด-ด่างได้ ตัวอย่างเช่น การทำดีท็อกซ์ลำไส้ (colon detoxification) ด้วยการสวนล้างลำไส้ อาจนำไปสู่การสูญเสียอิเล็กโทรไลต์ผ่านของเหลวที่ถูกขับออกมาในปริมาณมาก ส่งผลให้เกิดภาวะ hyponatremia และอาจเกิด metabolic acidosis

นอกจากนี้ การใช้ยาสมุนไพรที่ไม่ได้มาตรฐานหรือมีการปนเปื้อนโลหะหนัก เช่น ตะกั่ว (Lead), สารหนู (Arsenic) หรือแคดเมียม (Cadmium) สามารถทำลายท่อไตและนำไปสู่ภาวะ Renal Tubular Acidosis (RTA) ได้

สรุป

ภาวะความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และสมดุลกรด-ด่างเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในโรคเขตร้อน เช่น เลปโตสไปโรซิส มาเลเรีย ไข้เลือดออก และโรคติดเชื้อทางเดินอาหาร รวมถึงจากการใช้พืชสมุนไพรและการรักษาทางเลือกที่ไม่เหมาะสม ผู้ป่วยอาจแสดงอาการที่หลากหลาย ตั้งแต่ตรวจพบความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์หรือสมดุลกรด-ด่างชนิดไม่มีอาการไปจนถึงภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือ ไตวายเฉียบพลัน ดังนั้น การประเมินและซักประวัติการใช้สมุนไพรและแนวทางการรักษาทางเลือกอย่างละเอียด ควบคู่กับความเข้าใจกลไกพยาธิสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้อง มีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยที่ถูกต้องและการรักษาที่มีประสิทธิภาพ เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนจากภาวะดังกล่าว

เอกสารอ้างอิง

Sukmark T, Lumlertgul N, Peerapornratana S, Khositrangsikun K, Tungsanga K, Sitprija V, Srisawat N; Thai-Lepto AKI study group. Thai-Lepto-on-admission probability (THAI-LEPTO) score as an early tool for initial diagnosis of leptospirosis: Result from Thai-Lepto AKI study group. PLoS Negl Trop Dis. 2018 Mar 19;12(3):e0006319.
Kusirisin P, da Silva Junior GB, Sitprija V, Srisawat N. Acute kidney injury in the tropics. Nephrology (Carlton). 2023 Jan;28(1):5-20.
Edelman ER, Butala NM, Avery LL, Lundquist AL, Dighe AS. Case 30-2020: A 54-Year-Old Man with Sudden Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2020 Sep 24;383(13):1263-1275.
Yang B, Xie Y, Guo M, Rosner MH, Yang H, Ronco C. Nephrotoxicity and Chinese Herbal Medicine. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Oct 8;13(10):1605-1611.
Gabardi S, Munz K, Ulbricht C. A review of dietary supplement-induced renal dysfunction. Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Jul;2(4):757-65.