พล.ต. หญิง รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล
แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
Obesity (โรคอ้วน) ส่งผลต่อสุขภาพในด้านต่าง ๆ ทำให้อายุเฉลี่ยสั้นลง พบว่า 80% ของผู้ที่มีดัชนีมวลกาย (body mass index, BMI) ปกติ มีโอกาสอายุถึง 70 ปี ขณะที่ BMI 35 – 40 กก./ม2 มีเพียง 60% มีโอกาสอายุถึง 70 ปี และ BMI 40 – 50 กก./ม2 มีเพียง 50% มีโอกาสอายุถึง 70 ปี นอกจากนี้ Obesity ส่งผลให้เกิดภาวะที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น เบาหวานชนิดที่ 2 ไขมันในเลือดผิดปกติ ความดันโลหิตสูง และส่งผลโดยตรงต่อโครงสร้างและการทำงานของหัวใจ ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยไม่เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว
Coronary artery diseases
น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น 10 กิโลกรัม เพิ่มความเสี่ยงของ coronary artery diseases 12% โรคอ้วนส่งผลโดยตรงกับการเกิด coronary atherosclerotic plaque จากการที่ภาวะ obesity ทำให้เกิด inflammation เพิ่ม oxidative stress มีผลต่อ apo – B lipoprotein oxidation และ endothelial dysfunction ในหลายการศึกษาพบความสัมพันธ์ของ obesity กับ coronary artery disease ผ่านทางการมี hypertension, dyslipidaemia, diabetes รวมทั้งโรคร่วมอื่นๆ อย่างไรก็ตาม พบว่าเมื่อตัดปัจจัยเหล่านั้นออก obesity ยังคงมีความเสี่ยงต่อ coronary atherosclerotic และ ischemic heart disease
Heart failure
ข้อมูลจาก ARIC study พบว่า ในผู้ที่มี BMI > 35 กก./ม2 เทียบกับ ผู้ที่มีน้ำหนักปกติ เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Heart failure, HR 3.74 (CI 3.24-4.31), Coronary heart disease, HR 2.00 (CI 1.67-2.40) และ stroke, HR 1.75 (95% CI 1.40-2.20) โดย Obesity สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงทั้งโครงสร้าง และหน้าที่ของหัวใจ รวมทั้งการไหลเวียนโลหิต จาก Framingham Heart Study, BMI ที่เพิ่ม 1 ยูนิต เพิ่มความเสี่ยงของ heart failure 5% ในเพศชายและ 7%ในเพศหญิง ในผู้ที่มี severe obesity นาน 20 – 30 ปี พบความชุกของ heart failure 70 – 90%
Hypertension
น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นทำให้ต้องมีออกซิเจนและสารอาหารไปยังเนื้อเยื่อ ส่งผลให้ความดันโลหิตที่ผนังหลอดเลือดเพิ่มขึ้น นอกจากนี้การมีความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้นมีกลไกผ่านทาง insulin และ leptin มีผลต่อ sympathetic nervous system ภาวะที่มีเซลล์ไขมันมาก การผลิต inflammatory cytokine จาก adipose tissue เพิ่มขึ้น กระตุ้น renin–angiotensin-aldosterone (RAAS) system มีการเพิ่ม angiotensinogen, angiotensin II, aldosterone การที่กระตุ้น RAAS ส่งผลให้มีการเก็บโซเดียม ยังพบว่าการขับโซเดียมส่วนเกิน (natriuresis) ลดลง จัดเป็นอีกกลไกที่อธิบาย sodium sensitivity ในคนอ้วน
Dyslipidemia
ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเป็นปัจจัยที่มีผลต่อการเกิด atherosclerosis และ atherosclerotic CVD ใน obesity พบว่า 60 – 70% มีระดับ triglycerides, very low density lipoprotein (VLDL), apolipoprotein B, non-HDL-C levels เพิ่มขึ้น HDL-C ต่ำ และ LDL-C อาจจะมีระดับไม่สูงแต่มี small dense LDL particles เพิ่มขึ้น ความผิดปกติเหล่านี้เกิดจากการมี excess adipose tissue และ insulin resistance ทำให้มี free fatty acids และ triglycerides ไปที่ตับมากขึ้น มี adipocyte dysfunction ระดับ adiponectin ลดลง และ pro-inflammatory cytokines เพิ่มขึ้น การลดน้ำหนัก ช่วยลด LDL-C เพิ่ม HDL-C และ ลด triglycerides โดยลดน้ำหนัก 5% – 10% ลด triglyceride 20%.
Atrial Fibrillation
ภาวะ Obesity ทำให้ความเสี่ยงของการเกิด atrial fibrillation (AF) เพิ่มขึ้น นำไปสู่ blood clots, stroke, และ heart failure กลไกการเกิด AF อาจเกิดจากการมี excess body fat ทำให้มีการหลั่ง pro-inflammatory ส่งผลเสียต่อ electrical system และโครงสร้างของหัวใจ นอกจากนี้ภาวะ obesity ทำให้ left atrium โตขึ้น การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหัวใจทำให้เกิดความผิดปกติของการเต้นของหัวใจ
Type 2 Diabetes
80 – 85% ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มีภาวะโรคอ้วน ขณะเดียวกันผู้ที่น้ำหนักเกินมีโอกาสเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ประมาณ 3 เท่าของผู้ที่มีน้ำหนักปกติ (20% เทียบกับ 7.3%) คำแนะนำของ ESC 2024 ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 แนะนำให้ลดน้ำหนัก และเพิ่มการออกกำลังกาย เพื่อให้การควบคุมน้ำตาล ความดันโลหิต ไขมันในเลือด
ดีขึ้น (Class I, level of evidence A)
Prevention across the lifespan
การปรับพฤติกรรม (อาหาร การออกกำลังกาย) เป็นหลักในการลดน้ำหนัก การป้องกันไม่ให้เกิดโรคอ้วนเป็นสิ่งสำคัญ จากข้อมูลภาวะอ้วนเริ่มเกิดตั้งแต่อยู่ในครรภ์ จากหลายการศึกษาพบว่า น้ำหนักมารดาก่อนตั้งครรภ์ และ มารดามีน้ำหนักเพิ่มมากตอนตั้งครรภ์ มีผลต่อการเกิดภาวะอ้วนในทารก ดังนั้นในคำแนะนำจะใช้ pre-pregnancy BMI เป็นการกำหนด น้ำหนักที่ควรเพิ่มในช่วงตั้งครรภ์ นอกจากนี้พบว่าการให้นมบุตรช่วยลดโอกาสเสี่ยงของการเกิดโรคอ้วนในเด็ก และพบว่าเด็กที่อ้วนเพิ่มโอกาสเป็นผู้ใหญ่ที่อ้วน 5 เท่าของเด็กที่ไม่อ้วน
Role of ageing
ในผู้สูงอายุ จะพบภาวะ sarcopenic obesity มากขึ้น เนื่องจากมวลกล้ามเนื้อลดลง ขณะที่ปริมาณไขมันในร่างกายเพิ่มขึ้น แนะนำการรับประทานโปรตีน 25 – 30 กรัม (2.5 – 2.8 กรัมของ leucine) สามารถชะลอการเกิด frailty อย่างไรก็ตามต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนเรื่องโปรตีนเสริมใน sarcopenic obesity
Role of movement
การทำกิจกรรมหนักปานกลางถึงหนักมาก อย่างน้อย 150 นาที ต่อสัปดาห์ และ การยืดกล้ามเนื้อ 2 วันต่อสัปดาห์ ช่วยทำให้สุขภาพดีขึ้น แต่ไม่ช่วยในการลดน้ำหนัก The American College of Sports Medicine แนะนำการออกกำลังกาย 225 – 420 นาทีต่อสัปดาห์เพื่อลดน้ำหนัก เนื่องจากร้อยละ 80 ของผู้ที่ลดน้ำหนักได้จะกลับมามีน้ำหนักเพิ่ม เกิดจากหลายปัจจัย ได้แก่ appetite hormones (e.g. ghrelin) เพิ่ม anorexigenic hormones [leptin, glucagon-like peptie-1 (GLP-1)] ลดลง resting metabolic rate ลดลง เนื่องจากน้ำหนักน้อยลง การคงน้ำหนักเดิมหลังจากที่ลดน้ำหนักลงแล้ว แนะนำการออกกำลังกาย Moderate-intensity 150 – 250 นาที ต่อสัปดาห์ ช่วยป้องกันน้ำหนักเพิ่ม
Role of pharmacotherapy
พิจารณาการใช้ยาลดน้ำหนัก BMI > 30 กก./ม2, BMI > 27 กก./ม2 ร่วมกับมี weight related comorbiditiesอย่างน้อย 1 อย่าง ยาที่ได้รับ approved จาก the European Medicines Agency (EMA) และ the US Food and Drug Administration (FDA) ให้ใช้ระยะยาวเพื่อลดน้ำหนัก ได้แก่ orlistat, naltrexone extended release (ER)/bupropion (ER), liraglutide, semaglutide, tirzepatide, และsetmelanotide
Role of surgery
การทำผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก ให้พิจารณาตามข้อบ่งชี้ ในรูปที่ 1
รูปที่ 1 Main intragastric and surgical bariatric interventions.
การลดน้ำหนักโดยการปรับพฤติกรรม การให้ยา หรือ ผ่าตัด ช่วยทำให้ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดดีขึ้น (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 Expected effects of weight loss interventions on cardiovascular risk factors and body weight.
- Welsh A , Hammad M , Piña IL , and Kulinski J. Obesity and cardiovascular health European Journal of Preventive Cardiology (2024) 31, 1026–35.
- Pakhare M and Anjankar A. Critical Correlation Between Obesity and Cardiovascular Diseases and Recent Advancements in Obesity. Cureus 16(1): e51681. DOI 10.7759/cureus.51681
- Koskinas KC , Craenenbroeck EM, Antoniades C , Blüher M , Gorter TM, Hanssen H, et al. Obesity and cardiovascular disease: an ESC consensus statement. European Heart Journal (2024) 45, 4063–98.
