การเริ่มอาหารเสริมตามวัยในเด็กกลุ่มเสี่ยงโรคภูมิแพ้

นพ. อธิพัฒน์ อธิพงษ์อาภรณ์
กุมารแพทย์โรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน
โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา

ช่วงประมาณ 10 ปีที่ผ่านมา เริ่มมีข้อมูลมากขึ้นเกี่ยวกับการเริ่มอาหารเสริมตามวัยให้กับเด็กกลุ่มเสี่ยง ว่าจะเริ่มในช่วงอายุเท่าใด และควรเริ่มด้วยอาหารอะไรจึงเหมาะสม ทำให้มีการปรับการเริ่มอาหารเสริมตามวัยในเวชปฏิบัติ อย่างไรก็ดีประเด็นของการเริ่มอาหารเสริมตามวัยในเด็กเล็ก ก็ยังมีข้อมูลที่ค่อนข้างหลากหลาย ซึ่งหลาย ๆ คนอาจจะเคยได้ยินว่า

“เด็กกลุ่มเสี่ยง เริ่มอาหารเสริมตามวัย 4 – 6 เดือน สามารถป้องกันแพ้อาหารได้”

เป็นคำพูดที่หลายคนอาจจะเคยได้ยินกันบ่อยขึ้นในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา แต่หลาย ๆ คนก็อาจจะยังไม่กล้าแนะนำผู้ปกครองให้รับประทานอาหารเร็วขึ้น ซึ่งอาจจะเกิดจากความเข้าใจและความคุ้นเคยในอดีต วันนี้จึงขอสรุปประเด็นนี้เพื่อการนำไปใช้ในเวชปฏิบัติครับ

ใครคือเด็กกลุ่มเสี่ยง ?

เด็กกลุ่มเสี่ยงในหลาย ๆ งานวิจัย จะหมายถึง เด็กที่มีอาการของผื่นแพ้ผิวหนัง (Eczema) โดยมักพูดถึงเด็กที่เป็นแบบรุนแรง (Severe eczema) ที่อายุประมาณ 4 – 11 เดือนแล้วแต่งานวิจัย ^{(1) (2)}
เด็กกลุ่มเสี่ยงอีกกลุ่มหนึ่งคือ เด็กที่มีอาการชัดเจนว่าแพ้อาหารชนิดใดชนิดหนึ่งไปแล้วตั้งแต่ก่อนรับประทานอาหารเสริมตามวัย
ซึ่ง 2 กลุ่มนี้มีโอกาสที่จะแพ้อาหารอื่น หลังจากรับประทานอาหารเสริมตามวัย (Solid food) มากกว่าเด็กที่ไม่มีประวัติดังกล่าว

การเริ่มอาหารเสริมตามวัยในเด็กกลุ่มเสี่ยง ควรเริ่มที่ช่วงอายุเท่าใด ?

หลาย ๆ งานวิจัยที่พูดถึงการรับประทานอาหารกลุ่มเสี่ยง มักพูดถึงอาหารกลุ่มถั่วลิสง (Peanut) หรือไข่ (Egg) ⁽¹⁾⁽²⁾ ซึ่งเป็นอาหารที่เด็กต่างประเทศแพ้สูง หรือในประเทศในทวีปเอเชียมีงานวิจัยในประเทศญี่ปุ่น ซึ่งอาหารที่อยู่ในงานวิจัยคือ ไข่ ส่วนอาหารที่แพ้บ่อยในประเทศแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้คือ นมวัว (3) ยังมีข้อมูลที่คัดค้านกันอยู่ว่าการเริ่มรับประทานนมวัวบ้าง ในปริมาณน้อย ในช่วง 1 เดือนแรกของชีวิต จะเป็นปัจจัยที่ทำให้เด็กแพ้นมวัวหรือเป็นปัจจัยป้องกัน
ระยะเวลาที่หลายงานวิจัยใช้ในกลุ่มทดลองคือ ช่วงเวลา 4 – 6 เดือน ส่วนหนึ่งเป็นเพราะเป็นช่วงที่พัฒนาการกล้ามเนื้อมัดใหญ่และมัดเล็กของเด็กเริ่มทำงานดีขึ้น คอเริ่มแข็ง ทำให้เกิดอาการสำลักได้น้อย เป็นช่วงที่เหมาะสมในทดสอบ Hypothesis ว่าการเริ่มอาหารเสริมกลุ่มที่มีโอกาสแพ้มาก ในเด็กที่เสี่ยงแพ้อาหารอยู่แล้ว จะลดการเกิดโรคแพ้อาหารได้หรือไม่
ดังนั้นคำว่า Early introduction หรือการเริ่มอาหารเสริมตามวัยที่เร็วขึ้น จึงหมายถึงช่วงก่อน 6 เดือนซึ่งเป็นระยะเวลาที่เริ่มรับประทานอาหารเสริมตามวัยของเด็กทั่วไป และถ้าอ้างอิงจากงานวิจัยหลาย ๆ งานจะเป็นช่วง อายุ 4 – 6 เดือน
สาเหตุที่การเริ่มอาหารเสริมตามวัยด้วยอาหารกลุ่มที่มีโอกาสแพ้สูง เร็วกว่าปกติ เป็นไปตามทฤษฎีของ Dual hypethesis⁽⁴⁾ คือ การสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ทางการรับประทานอาหารจะกระตุ้นให้เกิด Tolerance ส่วนการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ทางผิวหนัง จะกระตุ้นให้เกิด Hypersensitivity ดังนั้นการป้องกันโรคภูมิแพ้อีกวิธีหนึ่ง คือการใช้ Moisturizer ทาผิวในเด็กเล็ก หรือถ้าเป็นผื่นแพ้ผิวหนังควรรักษาให้หายเร็วที่สุด เป็นการลดการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ทางผิวหนัง และเป็นการป้องกันโรคภูมิแพ้อีกวิธีหนึ่ง

เด็กที่ไม่ใช่เด็กกลุ่มเสี่ยง สามารถเริ่มการกินอาหารเสริมตามวัยก่อน 6 เดือน สามารถลดความเสี่ยงการแพ้อาหารได้หรือไม่ ?

มีงานวิจัยว่า EAT study นำเด็กทารกที่กินนมแม่แบบ Exclusive breast feeding แล้วเริ่มอาหารกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ถั่วลิสง ไข่ นมวัว งาดำ ปลาเนื้อขาวและแป้งสาลีที่อายุ 3 เดือน พบว่า ลดการเกิดแพ้อาหารในอาหารกลุ่มถั่วลิสง และไข่ได้อย่างมีนัยสำคัญ ⁽⁵⁾
หลาย ๆ แนวทางในต่างประเทศแนะนำว่าเด็กปกติที่ไม่เสี่ยง สามารถรับประทานอาหารเสริมตามวัย เป็นอาหารตามเชื้อชาติเมื่ออายุประมาณ 6 เดือน โดยก่อนหน้านั้นแนะนำว่าให้รับประทานนมแม่ถึง 6 เดือน และรับประทานได้ถึง 2 ปี ⁽⁶⁾

เราจำเป็นต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การเจาะเลือดตรวจ specific IgE หรือ Skin prick test ก่อนให้เด็กรับประทานอาหารเสริมตามวัยหรือไม่ ? ⁽⁶⁾

หากเป็นเด็กที่ไม่มีความเสี่ยง (Healthy infant) ไม่จำเป็นและให้รับประทานอาหารเสริมตามวัยที่ 6 เดือน
สำหรับเด็กที่มีความเสี่ยงจากประวัติครอบครัว (at risk) แนะนำว่าไม่จำเป็นต้องตรวจ แต่ไม่ควรเริ่มอาหารเสริมตามวัยที่เป็นอาหารเสี่ยง เช่น นมวัว ถั่วลิสง ถั่วเหลือง แป้งสาลี อาหารทะเล หลัง 6 เดือน
สำหรับเด็กเสี่ยงสูง (High risk) เช่น มีประวัติผื่นแพ้ผิวหนังจากภูมิแพ้ แนวทางของต่างประเทศแนะนำว่า ให้ระวังการแพ้ไข่และถั่วลิสง พิจารณาการตรวจทางภูมิแพ้หากสามารถตรวจได้ และหากต้องรับประทานอาหารสองชนิดนี้ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพราะอาจต้องทดสอบด้วย Oral food challenge ก่อน ซึ่งคำแนะนำนี้ยังไม่ได้ใช้ในประเทศไทย และเด็กกลุ่มนี้ไม่ควรเริ่มอาหารเสริมตามวัยที่เป็นอาหารเสี่ยงช้ากว่า 6 เดือน

การเริ่มอาหารเสริมตามวัยในประเทศไทยควรเริ่มด้วยอาหารในประเภทใดจึงจะเหมาะสมที่สุด ? ⁽⁷⁾

จากแนวทางปฏิบัติในการป้องกันโรคภูมิแพ้ของประเทศไทย ปี 2563 แนะนำว่า การประเมินเด็กเสี่ยง ใช้คะแนนประเมินความเสี่ยง (ตามตาราง) ซึ่งเป็นคะแนนประเมินปัจจัยเสี่ยงจากพ่อ แม่ และพี่ โดยโรคหลักคือผื่นแพ้ผิวหนังจากภูมิแพ้ จมูกอักเสบภูมิแพ้ และแพ้โปรตีนนมวัว เด็กกลุ่มนี้แนะนำให้เริ่มอาหารเสริมตามวัยเร็วขึ้นที่ 4 – 6 เดือน แต่เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลในการแนะนำว่าจะเริ่มอาหารเสริมตามวัยด้วยอะไรก่อนหรือหลัง ดังนั้นส่วนนี้จึงขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ แต่ต้องคำนึงถึงสารอาหารที่เหมาะสมกับเด็กด้วย

ส่วนชนิดของอาหารที่มีข้อมูลในต่างประเทศ เกือบทั้งหมดพูดถึงอาหารกลุ่มไข่ และถั่วลิสง และมีการเริ่มพูดถึงนมวัวและแป้งสาลีบ้าง อย่างไรก็ดี การนำไปใช้ในประเทศไทย อาจต้องพิจารณาถึงความเหมาะสมของคำว่าอาหารที่มีความเสี่ยงแพ้ของไทย เพราะอาจไม่เหมือนกับต่างประเทศ ซึ่งเป็นส่วนที่ต้องนำมาพิจารณาก่อนแนะนำผู้ป่วยในแต่ละราย

เอกสารอ้างอิง