รศ. นพ. ธาดา คุณาวิศรุต
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
การรักษาไทรอยด์เป็นพิษ มี 3 วิธี ได้แก่ ยาต้านไทรอยด์ ผ่าตัด และ radioactive iodine สาเหตุไทรอยด์เป็นพิษที่พบบ่อยที่สุดคือ Graves’ disease การเลือกวิธีรักษาขึ้นอยู่กับภาวะต่าง ๆ ที่เกิดร่วมดังรูปที่ 1
รูปที่ 1 การเลือกการรักษา Graves’ disease ในภาวะต่าง ๆ
เดิมการรักษา Graves’ disease ในอดีตของประเทศอเมริกาคือ radioactive iodine ซึ่งต่างจากยุโรปและเอเชียที่นิยมใช้ยาต้านไทรอยด์เป็นหลัก คำแนะนำล่าสุดของ American Thyroid Association (ATA) ในปี 2016 และ European Thyroid Association (ETA) ในปี 2018 แนะนำให้ยาต้านไทรอยด์นาน 12-18 เดือน แต่การศึกษาในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่า การให้ยาต้านไทรอยด์นานเกิน 24 เดือน จะช่วยทำให้ remission rate สูงถึงร้อยละ 57 หรือ remission rate เพิ่มขึ้นร้อยละ 16 ต่อการกินยาทุก ๆ 1 ปี จึงเริ่มมีการรักษาด้วยการใช้ยาต้านไทรอยด์นานขึ้น จากการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วยที่ได้ยาต้านไทรอยด์ครบ 18 – 24 เดือนแล้ว ให้ยาต่อไปอีก 36-102 เดือน จะเกิดโรคกำเริบน้อยกว่ากลุ่มที่หยุดยาทันทีหลังจากได้ยาครบ 18 – 24 เดือนถึงร้อยละ 84 และยังมีการศึกษาในประเทศไทยที่เป็น prospective randomized controlled พบว่าผลการศึกษาไปในทางเดียวกัน กล่าวคือ หากให้ยาต้านไทรอยด์ต่อโรคจะกำเริบร้อยละ 11 ขณะที่กลุ่มที่หยุดยา โรคจะกำเริบร้อยละ 41.2 เมื่อติดตามผู้ป่วยไป 3 ปี จะเห็นได้ว่าการให้ยาต้านไทรอยด์ระยะยาวช่วงป้องกันโรคกำเริบได้อย่างชัดเจน อย่างไรก็ตามอาจมีความกังวลว่าการกินยาระยะยาวอาจเกิดผลข้างเคียงจากการให้ยา แต่การศึกษาที่ผ่านมาที่มีการให้ยาต้านไทรอยด์ระยะยาว พบว่าโอกาสเกิดผลข้างเคียงน้อยมาก
คำแนะนำอีกข้อของ ATA และ ETA คือควรตรวจ anti-TSH receptor antibody (TRAb) ก่อนหยุดยาและหยุดยาก็ต่อเมื่อ TSH และ TRAb อยู่ในเกณฑ์ปกติ เพราะในรายที่ TRAb ให้ผลลบก่อนหยุดยา จะมีโอกาสเกิดโรคกำเริบน้อยกว่าผู้ป่วยที่ TRAb ยังสูง นอกจากนี้ยังมีการศึกษา clinical course ของ TRAb พบว่า สามารถแบ่งผู้ป่วยได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่
- Smooth remission คือ ระดับ TRAb ลดลงเรื่อยๆ หลังการรักษา ในกลุ่มนี้ โอกาส remission ร้อยละ 88.9
- Smoldering คือ ระดับ TRAb สูงตลอดการรักษา ในกลุ่มนี้ โอกาส remission ร้อยละ 19.8
- Fluctuation คือ ระดับ TRAb ขึ้นๆ ลงๆ ตลอดการรักษา ในกลุ่มนี้ โอกาส remission ร้อยละ 37.2 ดังรูปที่ 2
รูปที่ 2 การเปลี่ยนแปลงของ TRAb 3 รูปแบบในผู้ป่วย Graves’ disease ที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์
จากคำแนะนำของ ATA ปี 2016 กล่าวว่า ในกรณีที่ไทรอยด์เป็นพิษกำเริบหลังจากหยุดยา สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัด radioactive iodine หรืออาจให้ยาต้านไทรอยด์ขนาดต่ำก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง มีการศึกษาพบว่า การใช้ยาต้านไทรอยด์ขนาดต่ำเทียบกับการให้ radioactive iodine จนเกิด hypothyroidism แล้วให้ฮอร์โมนไทรอยด์ชดเชย กลุ่มที่ได้ยาต้านไทรอยด์ขนาดต่ำ จะอยู่ในภาวะ euthyroidism ได้นานกว่า ตาโปนแย่ลงน้อยกว่า และน้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยกว่ากลุ่มที่ให้ radioactive iodine ดังนั้นการให้ ยาต้านไทรอยด์ขนาดต่ำจึงเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษา
นอกจากนี้จากการศึกษา Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study (CTTFUS) ซึ่งเป็นการศึกษาตั้งแต่ปี 1946 ในผู้ป่วยที่เป็น hyperthyroidism เมื่อติดตามผู้ป่วยไปพบว่าการให้ radioactive iodine เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม ร้อยละ 12 ซึ่งมีความเสี่ยงใกล้เคียงกับผู้ประสบภัยที่เกิดจากระเบิดนิวเคลียร์ในประเทศญี่ปุ่น จากการศึกษาที่กล่าวมาทำให้ความนิยมของการให้ radioactive iodine ในอเมริกาลดลงตามลำดับ และมีการใช้ยาต้านไทรอยด์ เพิ่มมากขึ้น
สำหรับการรักษาไทรอยด์เป็นพิษที่เกิดจาก thyroid nodule ทั้งที่เป็น toxic adenoma และ toxic multinodular goiter การเลือกวิธีรักษาขึ้นอยู่กับภาวะต่างๆ ที่เกิดร่วมดังรูปที่ 3
รูปที่ 3 การเลือกการรักษา Toxic adenoma และ toxic multinodular goiter ในภาวะต่างๆ
การรักษาสามารถใช้การรักษาได้ทั้ง 3 วิธีเช่นเดียวกับ Graves’ disease อย่างไรก็ตามหากเลือกใช้ radioactive iodine ใน toxic adenoma และ toxic multinodular goiter หากมีการให้ ยาต้านไทรอยด์ก่อนการให้ radioactive iodine ไม่ควรรักษาจน TSH ขึ้นมาอยู่ในระดับปกติหรือสูงกว่าปกติ เพราะจะเพิ่มโอกาสเกิด hypothyroidism ส่วนหากเลือกการรักษาเป็นการผ่าตัด lobectomy ในกรณีที่เป็น toxic adenoma หลังผ่าตัดผู้ป่วยบางคนอาจเกิดเป็น subclinical hypothyroidism แต่หลังจากนั้นพบว่าผู้ป่วยบางคนจะกลับสู่ euthyroidism โดยที่ไม่ต้องให้ ฮอร์โมนชดเชย จึงอาจพิจารณาติดตามผู้ป่วยในรายที่ไม่มีอาการ hypothyroidism แต่หากเลือกการรักษาเป็นการให้ยาต้านไทรอยด์ก็สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่เป็น toxic adenoma และ toxic multinodular goiter แต่ในผู้ป่วยเหล่านี้จะไม่สามารถหยุดยาต้านไทรอยด์ได้ซึ่งจะต่างกับ Graves’ disease
