Chronic Complications of Hemodialysis

ผศ. นพ. สุรเชษฐ์ วงษ์นิ่ม
หน่วยวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

สรุปเนื้อหาการประชุมวิชาการ Intensive Nephrology Board Review 2024 ครั้งที่ 3 วันที่ 14 ธันวาคม 2567

ปัจจุบันผู้ป่วยโรคไตทุกสิทธิการรักษาสามารถเข้าถึงการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมได้ง่ายขึ้น จากข้อมูลการบำบัดทดแทนไตของประเทศไทย ในปี พ.ศ. 2565 มีจำนวนผู้ป่วยฟอกเลือดถึง 86,325 ราย เทียบกับผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องเพียง 24,439 ราย¹ ถึงแม้การฟอกเลือดจะมีความก้าวหน้าอย่างมากในช่วงที่ผ่านมา อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคไตที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้ยังคงสูงกว่าผู้ป่วยมะเร็งหลายชนิดและตัวเลขนี้ไม่เปลี่ยนแปลงจากอดีตมากนัก โดยสาเหตุของการเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด² ปัจจัยเสี่ยงส่วนหนึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่พบได้ในผู้ป่วยทั่วไป ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงที่พบในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและปัจจัยจากการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม³ (ดังรูป 1) ซึ่งผลกระทบหลักของการฟอกเลือดมักมาจากการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือด ทั้งความดันโลหิตต่ำขณะฟอกเลือดเป็นครั้งๆ รวมไปถึงการเปลี่ยนแปลงอันมาจากเส้นฟอกเลือดชนิด arteriovenous โดยในระยะยาวสามารถทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจโต ภาวะหัวใจล้มเหลว เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ ในบทความนี้จะเน้นถึงภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่เกิดจากการฟอกเลือดเป็นหลัก ดังนี้รูปที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม³ (HT, hypertension; DM, diabetes mellitus; DLP, dyslipidemia; PTH, parathyroid hormone; KRT, kidney replacement therapy)

1. ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและการเสียชีวิตเฉียบพลันจากภาวะทางหัวใจ (sudden cardiac death, SCD) ภาวะนี้มักเกิดขึ้นในช่วงก่อนและขณะฟอกเลือดภายหลังการเว้นช่วงฟอกเลือดเป็นเวลานาน โดยการเว้นระยะการฟอกเลือดที่นานขึ้นสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนต่างๆทางโรคหัวใจที่สูงขึ้นตามไปด้วย ในอดีตเชื่อว่า สาเหตุหลักของการเสียชีวิตด้วยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะมักมาจากภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะ (tachyarrhythmia) แต่ปัจจุบันมีหลักฐานสนับสนุนว่า ภาวะหัวใจเต้นช้าผิดจังหวะนั้นเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในผู้ป่วยฟอกเลือด⁴ โดยปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ได้แก่ ช่วงระยะเวลาระหว่างการฟอกเลือดที่ห่างขึ้น ระดับโพแทสเซียมในเลือดก่อนฟอกเลือดที่สูงกว่า 5 mEq/ลิตร หรือต่ำกว่า 4 mEq/ลิตร การใช้น้ำยาฟอกเลือดที่มีความเข้มข้นของโพแทสเซียมน้อยกว่า 2 mEq/ลิตร หรือความเข้มข้นของแคลเซียมน้อยกว่า 2.5 mEq/ลิตร รวมไปถึงการที่มีโรคหัวใจอยู่ก่อน⁵
2. ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดจากเส้นฟอกเลือดชนิด arteriovenous พบว่า ภายใน 2 สัปดาห์หลังการผ่าตัดเส้นฟอกเลือดชนิดนี้จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงต่างๆของระบบไหลเวียนเลือด อาทิ การสูงขึ้นของ cardiac output และ cardiac index การเพิ่มขึ้นของ atrial natriuretic peptide และ brain natriuretic peptide แรงต้านของระบบไหลเวียนเลือดส่วนปลายลดลง (systemic vascular resistance)⁶ สาเหตุหลักมาจากปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจเพิ่มขึ้น ส่งผลให้หัวใจต้องสูบฉีดเลือดมากขึ้นจึงเป็นการเพิ่มภาระการทำงานของหัวใจ เมื่อประกอบกับความเสี่ยงต่างๆที่ผู้ป่วยโรคไตมีอยู่ก่อนแล้ว จึงเพิ่มโอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวมากขึ้น ภาวะหัวใจล้มเหลวที่พบมักเป็นชนิดที่มีปริมาณเลือดออกจากหัวใจมากกว่าปกติ (high output cardiac failure) โดยมีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ เพศชาย ตำแหน่งของเส้นฟอกเลือดบริเวณแขนส่วนบน ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านเส้นฟอกเลือดที่สูง⁷ นอกจากภาวะหัวใจล้มเหลวแล้วยังพบภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูงขึ้น ความผิดปกตินี้สัมพันธ์กับระยะเวลาที่ผู้ป่วยฟอกเลือด และปริมาณเลือดที่ไหลผ่านเส้นฟอกเลือดที่มากขึ้น เมื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลผ่านเส้นฟอกเลือด ทำให้ปริมาณเลือดที่ผ่านหัวใจและความดันในหลอดเลือดปอดลดลงตามไปด้วย ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตที่ยังมีเส้นฟอกเลือดอยู่สามารถเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวถึงแม้ว่าจะมีปัสสาวะออกดี อาจเกิดจากการไม่ได้จำกัดอาหารและน้ำเหมือนอย่างในช่วงที่ฟอกเลือด ทำให้หัวใจต้องรับภาระที่มากขึ้นอย่างรวดเร็ว ควรมีการพิจารณาผ่าตัดปิดเส้นฟอกเลือดกรณีที่เกิดภาวะดังกล่าวนี้ ส่วนถ้าไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลว การผ่าตัดปิดเส้นฟอกเลือดควรพิจารณาจากความเสี่ยงทางโรคหัวใจอื่นๆ ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านเส้นฟอกเลือด ความต้องการของผู้ป่วย และโอกาสที่ต้องกลับมาฟอกเลือดซ้ำใน 1 – 2 ปี
3. ภาวะปริชานบกพร่อง (cognitive impairment) ในผู้ป่วยที่เริ่มการรักษาด้วยการฟอกเลือด หรือเปลี่ยนจากการล้างไตทางช่องท้องมาเป็นการฟอกเลือด จะพบอุบัติการณ์ของภาวะสมองเสื่อมมากขึ้น (dementia) และเมื่อเปรียบเทียบจากการศึกษาต่างๆ พบว่า การฟอกเลือดสัมพันธ์กับการเกิดภาวะปริชานบกพร่องที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับการล้างไตทางช่องท้องอย่างมีนัยสำคัญ⁸ ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการบำบัดทดแทนไต ได้แก่ ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มการบำบัดทดแทนไต การฟอกเลือด การเปลี่ยนแปลงของปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง กลไกของการฟอกเลือดต่อการเกิดความผิดปกตินี้ เชื่อว่าเป็นผลมาจากช่วงฟอกเลือดจะมีเลือดไปเลี้ยงสมองลดลงชั่วคราว⁹ ดังรูปที่ 2 ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของเกลือแร่และสารน้ำอย่างรวดเร็ว สามารถทำให้สมองเกิดความเสียหายได้แม้เพียงเล็กน้อยก็ตาม แต่เมื่อเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องจะก่อให้เกิดความเสียหายถาวรในที่สุด พบว่า ทุกความดันเลือดแดงเฉลี่ยที่ลดลง 10 มม.ปรอท และค่าความดันเลือดแดงเฉลี่ยน้อยกว่า 60 มม.ปรอทจะมีอุบัติการณ์สมองขาดเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ¹⁰ การหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดภาวะความดันเลือดต่ำขณะฟอกเลือดจึงเป็นแนวทางป้องกันภาวะนี้ที่สำคัญอย่างยิ่ง การปลูกถ่ายไตนั้นช่วยพัฒนาการรับรู้ของสมองให้ดีขึ้นเกือบทุกด้าน โดยเฉพาะด้านความจำ แต่อาจต้องใช้เวลาเป็นปีหลังปลูกถ่ายสำเร็จจึงจะเห็นผลลัพธ์ที่ดีขึ้นได้รูปที่ 2 แสดงความสัมพันธ์ของอัตราการไหลของเลือดใน middle cerebral artery (MCA) และระยะเวลาที่ฟอกเลือด⁹ (* แสดงถึง ความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ p-value <0.05 เมื่อเทียบกับช่วงก่อนฟอกเลือด)

4. การสูญเสียการทำงานของไตที่เหลือ (loss of residual kidney function) การที่ผู้ป่วยยังเหลือปัสสาวะอยู่นั้นสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีมากมาย ตั้งแต่การขจัดปริมาณของเสียที่มากกว่าไปจนถึงคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า เมื่อเปรียบเทียบระหว่างชนิดของการบำบัดทดแทนไต พบว่า การฟอกเลือดโดยเฉพาะกลุ่มที่ใช้ตัวกรองไม่เหมาะสมมีความเสี่ยงที่จะสูญเสียการทำงานของไตที่เหลือเร็วกว่าการล้างไตทางช่องท้องอย่างมาก¹¹ ซึ่งภาวะความดันเลือดต่ำขณะฟอกเลือดเป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดปัญหานี้ นอกจากนั้นความผิดปกติของหัวใจที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยฟอกเลือดล้วนเป็นปัจจัยสนับสนุนให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง ส่งผลให้สูญเสียปัสสาวะที่เหลือเร็วขึ้น โดยการฟอกเลือดที่ถี่มากขึ้น การดึงสารน้ำออกจากผู้ป่วยที่สูงในช่วงการฟอกเลือดและภาวะขาดสารน้ำสัมพันธ์กับการสูญเสียปัสสาวะที่เร็วขึ้น¹² ในทางตรงกันข้ามการใช้น้ำยาฟอกเลือดที่มีคุณสมบัติ ultrapure และการใช้ตัวกรองที่มีความเข้ากันได้ดีทางชีวภาพ (biocompatible) ช่วยรักษาการทำงานของไตที่เหลืออยู่¹³ ในส่วนการฟอกเลือดแบบ incremental นั้น จากการศึกษาแบบสุ่มยังไม่สามารถแสดงให้เห็นว่าช่วยชะลอการเสื่อมของไตได้ดีกว่าการฟอกเลือดตามมาตรฐานทั่วไป¹⁴ การดูแลรักษาผู้ป่วยฟอกเลือดที่ยังมีปัสสาวะเหลืออยู่จึงควรมีการติดตามการทำงานของไต ทั้งปริมาณปัสสาวะและปริมาณการขจัดยูเรียอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะในรายที่รักษาด้วยการฟอกเลือดแบบ incremental

แม้การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจะเป็นการรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายมาเป็นเวลานาน ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังต่างๆที่เกิดจากการฟอกเลือดยังพบได้อย่างต่อเนื่อง จึงควรมีการตรวจติดตามและป้องกันอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะควรหลีกเลี่ยงภาวะความดันเลือดต่ำขณะฟอกเลือด ซึ่งเป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญของการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่ได้กล่าวมาข้างต้น  

1. Thailand Renal Replacement Therapy Year 2021-2022 [Internet]. [cited 31 December 2024]. Available from; https://www.nephrothai.org/wp-content/uploads/2024/10/New-Annual-report-2021-2022.pdf
2. United States Renal Data System. 2023 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2023.
3. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgran BR, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2013;382(9889):339-52.
4. Roy-Chaudhurt P, Tumlin JA, Koplan BA, et al. Primary outcomes of the Monitoring in Dialysis Study indicate that clinically significant arrhythmias are common in hemodialysis patients and related to dialytic cycle. Kidney Int. 2018;93(4):941-51.
5. Genovesi S, Boriani G, Covic A, et al. Sudden cardiac death in dialysis patients: different causes and management strategies. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(3):396-405.
6. Iwashima Y, Horio T, Takami Y, et al. Effects of the creation of arteriovenous fistula for hemodialysis on cardiac function and natriuretic peptide levels in CRF. Am J Kidney Dis. 2002;40(5):974-82.
7. Basile C, Lomonte C, Vernaglione L, et al. The relationship between the flow of arteriovenous fistula and cardiac output in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(1):282-7.
8. Ali H, Soliman K, Mohammed MM, et al. The effects of dialysis modality choice on cognitive functions in patients with end-stage renal failure: a systematic review and meta-analysis. Int Uro Nephrol. 2021;53(1):155-63.
9. Stefanidis I, Bach R, Mertens PR, et al. Influence of hemodialysis on the mean blood flow velocity in the middle cerebral artery. Clin Nephrol. 2005;64(2):129-37.
10. MacEwen C, Sutherland S, Daly J, et al. Relationship between Hypotension and Cerebral Ischemia during Hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2017;28(8):2511-20.
11. Lang SM, Bergner A, Topfer M, et al. Preservation of residual renal function in dialysis patients: effects of dialysis-technique-related factors. Perit Dial Int. 2001;21(1):52-7.
12. Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC, et al. Predictors of the rate of decline of residual renal function in incident dialysis patients. Kidney Int. 2002;62(3):1046-53.
13. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Ultrapure dialysis fluid slows loss of residual renal function in new dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2002;17(10):1814-8.
14. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et al. A multicenter feasibility randomized controlled trial to assess the impact of incremental versus conventional initiation of hemodialysis on residual kidney function. Kidney Int. 2022;101(3):615-25.