Novel Antimicrobial Agents for Superbugs: CRAB, DTR-PA, Stenotrophomonas maltophilia

ผศ. ดร. นพ. นพดล วัชระชัยสุรพล
ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

สรุปการประชุมใหญ่ประจำปี 2569 ครั้งที่ 30 สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 10 พฤษภาคม 2569

เชื้อแบคทีเรียกรัมลบดื้อยายังคงเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในผู้ป่วยเด็กไทยแนวทางเวชปฏิบัติจาก Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2024 ได้มีการปรับปรุงคำแนะนำที่สำคัญ โดยเฉพาะการนำยาปฏิชีวนะกลุ่มใหม่มาเป็นมาตรฐานการรักษา อย่างไรก็ตาม ในบริบทประเทศไทยที่มีข้อจำกัดด้านการเข้าถึงยาใหม่ที่แนะนำหลายชนิด การเข้าใจกลไกการดื้อยาและการปรับใช้ยาที่มีอยู่ตามกลไกการดื้อยานั้น ๆ จะเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด ในบทความนี้จะกล่าวถึงยาปฏิชีวนะกลุ่มใหม่ที่ใช้รักษาการติดเชื้อกรัมลบดื้อยา ได้แก่ Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii, Difficult-to-Treat Resistant Pseudomonas aeruginosa และ Stenotrophomonas maltophilia และคำแนะนำที่เข้ากับบริบทของประเทศไทย

1. Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)

นิยาม : CRAB คือเชื้อ A. baumannii  ที่ดื้อต่อยาในกลุ่ม carbapenems เช่น imipenem หรือ meropenem แต่ไม่นับรวม ertapenem ที่ไม่ครอบคลุมเชื้อนี้อยู่เดิม

• สูตรยาที่แนะนำ: แนะนำให้ใช้ sulbactam-durlobactam ร่วมกับยาในกลุ่ม carbapenems เช่น imipenem-cilastatin หรือ meropenem
• สูตรยาทางเลือก: แนะนำให้ใช้ high-dose sulbactam ร่วมกับยาอื่นอย่างน้อย 1 ชนิด  เช่น polymyxin B, minocycline (preferred) หรือ  tigecycline, cefiderocol

• Sulbactam-durlobactam ยังไม่มีในประเทศไทย
• Durlobactam เป็นยากลุ่ม beta-lactamase inhibitor ตัวใหม่ ถูกออกแบบมาให้มีความจำเพาะเจาะจงสูงในการยับยั้งเอนไซม์ beta-lactamases กลุ่ม Class D (OXA-type enzymes) โดยเฉพาะ OXA-23.OXA-24/40 และ OXA-58 ซึ่งเป็นเอนไซม์หลักที่ทำให้เชื้อ A. baumannii ดื้อต่อยากลุ่ม carbapenems นอกจากนี้ยังสามารถยับยั้งเอนไซม์ในกลุ่ม Class A เช่น KPC และ Class C เช่น AmpC ได้อีกด้วย
• Polymyxin B เริ่มมีใช้ในประเทศไทยแต่อาจยังไม่แพร่หลาย และเป็นยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ กรณีที่จำเป็นต้องใช้ยากลุ่ม polymyxins แต่ไม่มียา polymyxin B อาจพิจารณาใช้ colistin เเทน อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้ colistin หรือ polymyxin B เป็นยาเดี่ยว ยกเว้นการใช้ colistin เป็นยาทางเลือกสำหรับกระเพาะปัสสาวะอักเสบแบบไม่ซับซ้อน
• ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะแบบพ่นฝอยละอองสำหรับรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

2. Difficult-to-treat Resistance Pseudomonas aeruginosa (DTR-PA)

นิยาม: DTR-PA คือเชื้อ P. aeruginosa ที่ไม่ไว (Intermediate  หรือ Resistant) ต่อยาปฏิชีวนะทุกชนิดที่เป็นยาหลักในการรักษา ได้แก่ piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztreonam, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin และ levofloxacin

• กระเพาะปัสสาวะอักเสบแบบไม่ซับซ้อน (uncomplicated cystitis)
  • ยาที่แนะนำ: ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam หรือ cefiderocol
  • ยาทางเลือก: tobramycin หรือ amikacin ให้เพียงครั้งเดียว หรือ colistin
• กรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) หรือ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะแบบซับซ้อน (complicated UTI)
  • ยาที่แนะนำ: ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, หรือ cefiderocol
  • ยาทางเลือก: tobramycin หรือ amikacin
• การติดเชื้อนอกระบบทางเดินปัสสาวะ
  • ยาที่แนะนำ: ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam หรือ imipenem-cilastatin-relebactam
  • ยาทางเลือก: cefiderocol

• Imipenem-cilastatin-relebactam, cefiderocol และ tobramycin (injection) ยังไม่มีในประเทศไทย
• แม้ประเทศไทยจะมียา ceftazidime-avibactam แต่เป็นยาในบัญชี (2) เงื่อนไขการเบิกจ่ายทำได้เฉพาะการใช้รักษาการติดเชื้อ carbapenem-resistant enterobacterales (CRE) ที่ไวต่อยา ceftazidime + avibactam ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ colistimethate sodium ได้ ส่วนยา ceftolozane-tazobactam เป็นยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
• ไม่แนะนำให้ใช้ combination theragy หากเชื้อยังไวต่อยาที่แนะนำ อย่างไรก็ตาม กรณีที่เชื้อไม่ไวต่อยาที่แนะนำ อาจจำเป็นต้องใช้ยากลุ่ม bata-lactams ที่มีค่า MIC ใกล้เคียงค่า  “ susceptibility cut-off ” มากที่สุด ร่วมกับยากลุ่มอื่น ๆ เช่น tobramycin หรือ polymyxim B (polymyxin B  ใช้ได้เฉพาะการติดเชื้อนอกระบบทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากยาขับออกทางปัสสาวะน้อยมาก) ทั้งนี้ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
• ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะแบบพ่นฝอยละอองสำหรับรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

3. Stenotrophomonas maltophilia

S. maltophilia เป็นเชื้อที่มีกลไกการดื้อยาแบบ intrinsic resistance หลากหลายกลไก รวมถึงการผลิตเอนไซม์ LI metallo-beta-lactamase ที่สามารถย่อยสลายยากลุ่ม carbapenems และ beta-lactams อื่น ๆ เกือบทุกชนิด ทำให้การรักษาการติดเชื้อนี้ยากลำบากและมีตัวเลือกยาจำกัด

• สูตรยาที่แนะนำ มี 2 แนวทาง ได้แก่
  • ใช้ยา 2 ชนิดร่วมกัน โดยเลือกจากยาต่อไปนี้ cefiderocol, minocycline, co-trimoxazole หรือ levofloxacin
  • ใช้ยา ceftazidime-avibactam ร่วมกับ aztreonam

• Cefiderocol ยังไม่มีในประเทศไทยดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้น
• Aztreonam เริ่มกลับมามีใช้ในประเทศไทย แต่เป็นยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ และจำเป็นต้องใช้ร่วมกับ ceftazidime-avibactam ซึ่งมีเงื่อนไขการเบิกจ่ายสำหรับ CRE เท่านั้น
• Minocycline ในประเทศไทยมีเฉพาะรูปแบบยารับประทาน กรณีที่จำเป็นต้องใช้ยาฉีด ในบริบทประเทศไทยอาจต้องพิจารณาใช้ยา tigecycline แทน อย่างไรก็ตาม ยากลุ่ม tetracycline derivatives ทั้งสอง กระจายตัวเข้าสู่เนื้อเยื่ออย่างรวดเร็ว ทำให้มีระดับยาต่ำในปัสสาวะและเลือด ไม่แนะนำให้ใช้รักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ และใช้อย่างระมัดระวังร่วมกับการติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิดเมื่อใช้เป็น combination therapy สำหรับรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือด

บทสรุป

การรักษาเชื้อ superbugs แม้มียาใหม่ ๆ เพิ่มขึ้น แต่สำหรับบริบทที่เข้าถึงยาใหม่ได้ยากรวมถึงประเทศไทย การให้ความสำคัญกับกลไกการดื้อยาของเชื้อ การปรับใช้ยาที่มีอยู่ให้มีประสิทธิภาพสูงสุดโดยอาศัยหลักการทางเภสัชจลนศาสตร์-เภสัชพลศาสตร์ รวมไปถึงการใช้ยา combination therapy จะช่วยเพิ่มโอกาสการรักษาสำเร็จ ทั้งนี้ จำเป็นต้องมีการติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด

1. Tamma PD, Heil EL, Justo JA, Mathers AJ, Satlin MJ, Bonomo RA. Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Published online August 7, 2024. doi: 10.1093/cid/ciae403
2. Lockowitz CR, Hsu AJ, Chiotos K, ct al. Suggested Dosing of Select Beta-lactam Agents for the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections in Children. J Pediatric Infect Dis Soc. 2025;14(2):piaf004. doi:10.1093/jpids/piaf004