นพ. ปรเมษฐ์ วินิจจะกูล
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
สรุปเนื้อหาการอบรมระยะสั้นประจำปี 2568 สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 14 มีนาคม 2568
ไซโตเมกาโลไวรัสหรือซีเอ็มวี (Cytomegalovirus, CMV) จัดเป็นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่สำคัญในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ ที่พบได้บ่อย ได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ (solid organ transplantation, SOT) หรือเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT) ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิเพื่อรักษาโรค autoimmune ผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยา (hematologic malignancy) และผู้ป่วยโรคมะเร็ง (solid tumor) ผู้ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ส่วนผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆที่มีรายงานการติดเชื้อ ได้แก่ ผู้ป่วยวิกฤต (critical illness-induced immunosuppression) เชื้อไวรัสสามารถเข้าสู่ร่างกายโดยเกิดจากการติดต่อผ่านทางสารคัดหลั่งของมนุษย์ เกิดเป็นการติดเชื้อแฝง (latent CMV infection) และเมื่อได้รับยากดภูมิคุ้มกันก็มีโอกาสที่จะเกิดการกำเริบของเชื้อไวรัสที่ติดเชื้อแฝงอยู่ได้ ส่วนผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำที่ไม่เคยมีภูมิต่อเชื้อ CMV หรือผลตรวจ CMV serology ให้ผลลบ เวลาเกิดการติดเชื้อเป็นครั้งแรกมักจะเกิดการติดเชื้ออย่างโรครุนแรง
การติดเชื้อซีเอ็มวีมีผลกระทบทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพ ทั้งจากการติดเชื้อที่อวัยวะเอง หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนทางการติดเชื้อ การปฏิเสธอวัยวะ การเกิดปฏิกิริยา graft versus host disease (GvHD) หรือการกำเริบของโรค autoimmune โดยภาวะแทรกซ้อนทั้งหมด อาจมีความรุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตได้
นิยามและเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV
การติดเชื้อชนิดไม่แสดงอาการ (asymptomatic CMV infection)
หมายถึง การตรวจพบหลักฐานของการติดเชื้อ CMV ในเลือดโดยไม่แสดงอาการติดเชื้อหรือความผิดปกติของอวัยวะ แบ่งเป็น
- CMV antigenemia คือการตรวจพบ pp65 antigen ของ CMV ในเซลล์เม็ดเลือดขาว
- CMV DNAemia คือการตรวจพบสารพันธุกรรมของ CMV ด้วยวิธี polymerase chain reaction (PCR)
- CMV viremia คือการตรวจพบ CMV จากการเพาะเชื้อไวรัส
ทั้งนี้ถึงแม้ผู้ป่วยจะไม่มีอาการ การติดเชื้อ CMV ก็ยังส่งผลทางอ้อม ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานแย่ลง (immunomodulatory effects) เพิ่มโอกาสการติดเชื้อฉวยโอกาสอื่น ๆ หรือการกำเริบของไวรัสตับอักเสบ จนอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เพิ่มโอกาสการเสียชีวิตและการสูญเสียอวัยวะหรือไขกระดูกได้
การติดเชื้อชนิดแสดงอาการของโรค (CMV disease)
ประกอบด้วยการติดเชื้อที่อวัยวะ (end-organ CMV disease) จะเกิดอาการและอาการแสดงตามตำแหน่งอวัยวะที่ติดเชื้อ และกลุ่มอาการซีเอ็มวี (CMV syndrome) โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยที่ค่อนข้างจำเพาะ
สำหรับปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ CMV ภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะและเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด และปัจจัยเสี่ยงต่อการลามของโรค จาก asymptomatic CMV infection เป็น CMV disease ในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ (SOT recipient) หลัก ๆ ได้แก่ CMV serostatus D+/R- การได้รับยากดการทำงานของ T-cell หรือลดจำนวน lymphocyte ทั้งในขั้นตอน induction, maintenance หรือรักษาภาวะ rejection รวมถึงการที่อวัยวะที่ทำการปลูกถ่ายทำงานได้ไม่ดี (allograft dysfunction) สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (HSCT recipient) ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่ CMV serostatus R+ การปลูกถ่ายแบบ matched-unrelated donor (MUD) หรือ haploidentical transplantation หรือ cord blood transplantation รวมถึงการได้ยา conditioning regimen และยาป้องกันหรือรักษาภาวะ GvHD ที่มีผลกดการทำงานของ T-cell หรือลดจำนวนของ lymphocyte
การติดเชื้อ CMV ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องกลุ่มอื่น ๆ
ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (non-transplant related immunocompromised host) เช่น ผู้ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือด ผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยวิกฤต (critical illness-induced immunosuppression) เป็นต้น การติดเชื้อ CMV มักเกิดจากการกำเริบของเชื้อที่มีการติดเชื้อแฝงอยูในร่างกาย โดยมักจะตรวจพบเมื่อแสดงอาการของ end-organ damage ไปแล้ว กล่าวคือ มักจะพบความรุนแรงของโรคที่สูง โดยเฉพาะเมื่อวินิจฉัยและรักษาโรคช้า โดยอาการแสดงนั้น ไม่ต่างจากกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะและเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ที่สำคัญคืออาจจะไปตรวจพบเชื้อไวรัสในชิ้นเนื้อโดยไม่ได้คิดถึงการติดเชื้อ CMV แต่แรก
ส่วนการติดเชื้อแบบไม่แสดงอาการ สามารถพบได้เช่นกัน โดยข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อหรือการกำเริบของ CMV ยังมีน้อยกว่าในกลุ่มปลูกถ่ายอวัยวะและเซลล์ต้นกำเนิดมาก โดยพบโรคภายหลังได้รับยากดภูมิคุ้มกันหรือ corticosteroids เป็นเวลานาน หรือมีภาวะที่ทำให้จำนวน T-lymphocyte ต่ำเป็นเวลานาน ๆ ทั้งนี้การวินิจฉัย และการรักษา โดยมากประยุกต์มาจากกลุ่มผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ซึ่งในอนาคตควรมีแนวทางที่จัดทำไว้เฉพาะสำหรับโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องกลุ่มต่าง ๆ เนื่องจากมีความแตกต่างกันทั้งด้านปัจจัยเสี่ยง อาการแสดง ภาวะแทรกซ้อนที่อวัยวะ ปริมาณไวรัส รวมถึงชนิดและระยะเวลาของยาต้านไวรัส แต่ยังต้องการข้อมูลจากการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับประโยชน์ของการให้ยาป้องกันหรือตรวจติดตามการติดเชื้อ CMV ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ต่อไป
การป้องกันการติดเชื้อ CMV
มีแนวทางในการเริ่มให้ยาป้องกัน 2 วิธีหลัก ๆ ได้แก่
- การให้ยาป้องกัน CMV ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงทุกราย (universal prophylaxis)
หลักสำคัญ คือการให้ยาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์ต่อ CMV เช่น ganciclovir, valganciclovir, letermovir เป็นต้น โดยเริ่มให้ยาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ CMV ปานกลางถึงสูง ทันทีภายหลังการปลูกถ่าย โดยเกณฑ์ระดับความเสี่ยง ชนิดของยา และระยะเวลาในการให้ยาจะขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติของแต่ละศูนย์ปลูกถ่าย วิธีนี้จะสิ้นเปลืองค่ายา มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงของยาหรือ late-onset CMV infection ได้ แต่สะดวกในการติดตามผู้ป่วย - การตรวจติดตามการติดเชื้อ CMV (pre-emptive therapy)
โดยทำการตรวจวัดระดับไวรัสในเลือด (CMV viral load, VL) ด้วยวิธี quantitative PCR สัปดาห์ละครั้งติดต่อกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์ และเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเมื่อตรวจพบ CMV เพื่อป้องกันการดำเนินโรคไปสู่ CMV disease วิธีนี้จะสิ้นเปลืองค่ายาหรือโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากยาน้อยกว่า แต่มีค่าใช้จ่ายในการตรวจเลือดติดตามบ่อย ๆ และผู้ป่วยอาจไม่ได้รับความสะดวก
การรักษาการติดเชื้อ CMV
แนวทางการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อ CMV ชนิดไม่แสดงอาการ
ปัจจุบันการตรวจวัด CMV viral load ด้วยวิธี quantitative PCR มีความแพร่หลายมากขึ้น ทำให้สามารถตรวจพบภาวะ asymptomatic infection ได้เร็วยิ่งขึ้น สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ ระดับของ CMV viral load ที่ใช้เป็นเกณฑ์การตัดสินใจเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (cut-off level) จะขึ้นอยู่กับผลตรวจ CMV serology ด้วย ตัวอย่างเช่น สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย แนะนำให้เริ่มรักษาเมื่อเริ่มตรวจพบ CMV ทุกราย ในกลุ่มเสี่ยงสูง (CMV D+/R-) และที่ปริมาณไวรัส 2,000-3,000 IU/ml สำหรับ R+ เป็นต้น ในส่วนของผู้ป่วยปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ปัจจุบันยังไม่มีค่า cut-off level ของ CMV viral load ในการตัดสินใจเริ่มยาต้านไวรัส CMV แต่มีการศึกษาพบว่าระดับ CMV VL ตังแต่ 100 – 1,000 IU/mL หรือเพิ่มขึ้นมากกว่า 1 log อาจสัมพันธ์กับการเกิด CMV disease ในอนาคต เกณฑ์การตัดสินใจเริ่มยาต้านไวรัสจึงขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติของแต่ละสถาบัน โดยพิจารณาจากระดับความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคจนเกิด CMV disease ในผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งนี้หากผู้ป่วยแสดงอาการของ CMV disease แล้ว ต้องได้รับยาต้านไวรัส CMV โดยเร็ว หากไม่มีข้อห้ามหรือข้อจำกัด
สำหรับยาหลักที่ใช้รักษา CMV ในปัจจุบันได้แก่ Ganciclovir หรือ Valganciclovir (กรณีรักษาแบบผู้ป่วยนอก) โดยต้องมีการติดตามปริมาณไวรัสทุกสัปดาห์ และอาจพิจารณาหยุดยาได้เมื่อตรวจไม่พบไวรัสแล้ว อย่างน้อย 1 ครั้ง ภายหลังได้ยามาไม่น้อยกว่า 2 สัปดาห์ ยาอื่น ๆ ที่มีฤทธิ์ต้าน CMV ได้ เช่น foscarnet, cidofovir, maribavir เป็นต้น ควรสงวนไว้ใช้ในกรณี refractory / resistance CMV หรือไม่สามารถทนผลข้างเคียงของยาหลักได้
นอกจากนี้ยังแนะนำให้ปรับลดยากดภูมิคุ้มกันเมื่อเกิดการติดเชื้อ CMV ชนิดแสดงอาการ (CMV disease) โดยเฉพาะในรายที่การติดเชื้อมีความรุนแรงของโรคปานกลางและมาก รวมถึงในรายที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte ต่ำ หรือตรวจพบว่ามีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำร่วมด้วย โดยต้องพิจารณาถึงความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะที่ร่างกายปฏิเสธอวัยวะ (graft rejection) หรือภาวะ graft versus host disease (GVHD) ร่วมด้วยเสมอ โดยควรอธิบายให้ผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ และมีการติดตามวัดระดับยาอย่างต่อเนื่อง
สำหรับการรักษาด้วย intravenous immunoglobulin (IVIG) หรือ CMV immunoglobulin (CMVIG) ร่วมกับยาต้านไวรัส อาจมีที่ใช้ในบางกรณี เพื่อช่วยกำจัดไวรัส ในกรณีที่การติดเชื้อ CMV นั้นมีความรุนแรงมาก และไม่สามารถควบคุมอาการหรือลดปริมาณไวรัสด้วยยาต้านไวรัสได้เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม ยังต้องการงานวิจัยขนาดใหญ่ที่มีจำนวนผู้ป่วยมากพอที่จะสรุปผลเกี่ยวกับประโยชน์ที่ชัดเจน
สรุป
การติดเชื้อ cytomegalovirus เป็นโรคติดเชื้อที่สำคัญ และก่อให้เกิดผลกระทบทั้งคุณภาพชีวิตและอัตราการเสียชีวิต ทั้งในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด หรือผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่น ๆ ในผู้ป่วยแต่ละกลุ่มจะมีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อและพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันไป การประเมินความเสี่ยงของการติดเชื้อ มาตรการป้องกันและตรวจติดตามอย่างเหมาะสม รวมถึงการได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีด้วยยาต้านไวรัสที่เหมาะสม ล้วนเป็นสิ่งสำคัญที่นำไปสู่การรักษาที่ประสบความสำเร็จและลดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงหรือการเสียชีวิตได้
- Ljungman P, Chemaly RF, Khawaya F, Alain S, Avery R, Badshah C, et al. Consensus Definitions of Cytomegalovirus (CMV) Infection and Disease in Transplant Patients Including Resistant and Refractory CMV for Use in Clinical Trials: 2024 Update From the Transplant Associated Virus Infections Forum. Clin Infect Dis. 2024;79(3):787-94.
- จักรพงษ์ บรูมินเหนทร์. การติดเชื้อไวรัสไซโตเมกาโล. ใน: จักรพงษ์ บรูมินเหนทร์, บรรณาธิการ. การติดเชื้อในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ. พิมพ์ครั้งที่ กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์รามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล; 2567.
- Griffiths P, Reeves M. Pathogenesis of human cytomegalovirus in the immunocompromised host.
Nat Rev Microbiol. 2021;19(12):759-73. - Ong DSY, Chong GM, Chemaly RF, Cremer OL. Comparative clinical manifestations and immune effects of cytomegalovirus infections following distinct types of immunosuppression.
Clin Microbiol Infect. 2022;28(10):1335-44. - Steininger C. Clinical relevance of cytomegalovirus infection in patients with disorders of the immune system. Clin Microbiol Infect. 2007;13(10):953-63.
- Razonable RR, Humar A. Cytomegalovirus in solid organ transplant recipients-Guidelines of the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice.
Clin Transplant. 2019;33(9):e - Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, Huprikar S, Chou S, Danziger-Isakov L, et al. The Third International Consensus Guidelines on the Management of Cytomegalovirus in Solid-organ Transplantation. Transplantation. 2018;102(6):900-31.
- Ljungman P, de la Camara R, Robin C, Crocchiolo R, Einsele H, Hill JA, et al. Guidelines for the management of cytomegalovirus infection in patients with haematological malignancies and after stem cell transplantation from the 2017 European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL 7). Lancet Infect Dis. 2019;19(8):e260-e
- Hakki M, Aitken SL, Danziger-Isakov L, Michaels MG, Carpenter PA, Chemaly RF, et al. American Society for Transplantation and Cellular Therapy Series: #3-Prevention of Cytomegalovirus Infection and Disease After Hematopoietic Cell Transplantation. Transplant Cell Ther. 2021;27(9):707-19.
- Yong MK, Shigle TL, Kim YJ, Carpenter PA, Chemaly RF, Papanicolaou GA. American Society for Transplantation and Cellular Therapy Series: #4 – Cytomegalovirus treatment and management of resistant or refractory infections after hematopoietic cell transplantation.
Transplant Cell Ther. 2021;27(12):957-67.
