เรื่องที่แพทย์สาขาระบบทางเดินหายใจ …ควรติดตาม เดือน พ.ค. – ส.ค. 2568

สวัสดีอีกครั้งค่ะ พบกับคอลัมน์ Let’s get updated ครั้งนี้เราได้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคระบบการหายใจ จาก รพ.ศิริราชปิยมหาราชการุณย์ พญ. ธันยพร ชื่นจิตกุลถาวร มาช่วยทบทวน แนวทางเวชปฏิบัติและบทความวิชาการที่เพิ่งตีพิมพ์เผยแพร่ 3 เรื่อง ดังนี้ค่ะ

1. โรคปอดอักเสบจากบุหรี่ไฟฟ้า (E-cigarette or Vaping product use Associated Lung Injury: EVALI)

EVALI พบมากขึ้นตั้งแต่ในปี 2019 โดยมีรายงานอุบัติการณ์จากโรงพยาบาลทั่วโลก 2,600 ราย และมีผู้เสียชีวิตถึง 68 รายในสหรัฐอเมริกา ดังนั้น ในปี 2019 Center of Disease Control (CDC), US Food and Drug Administration (FDA) และ American Thoracic Society (ATS) จึงจัดให้ EVALI เป็นประเด็นเร่งด่วนทางสาธารณสุขและพยายามหามาตรการป้องกันการเกิดโรค

พยาธิสรีรวิทยา การเกิดโรคนั้นเกิดจากหลายกลไก ที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บของปอดเฉียบพลัน (acute lung injury) โดยพยาธิสภาพที่พบ  ได้แก่ diffuse alveolar damage (DAD), acute eosinophilic pneumonia, organizing pneumonia, lipoid pneumonia, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RB-ILD) 

• Vitamin E acetate: พบสารนี้ใน bronchoalveolar lavage fluid จากผู้ที่สูบบุหรี่ไฟฟ้า สารนี้นอกจากจะรบกวนการทำงานของ surfactant แล้ว เมื่อกระทบกับความร้อนจะเกิด ketene ซึ่งเป็นสารพิษต่อเนื้อปอดอย่างรุนแรง
• THC oils และ diluents อื่น ๆ เช่น medium-chain triglycerides (MCT) และ propylene glycol ซึ่งอาจทำให้เกิดการอักเสบจากการสูดละอองไอระเหยจากบุหรี่ไฟฟ้า
• สารโลหะหนัก, aldehydes, formaldehyde, acrolein จากกระบวนการเผาไหม้ขดลวดในอุปกรณ์สูบบุหรี่ไฟฟ้า

นอกจากนี้ การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของปอด โดยการเพิ่มจำนวน macrophage ชนิด M1 และ cytokines เช่น IL-6, IL-8 และ CXCL10 ก็เป็นปัจจัยร่วมของการเกิด EVALI

• ระบบการหายใจ: หายใจหอบ เหนื่อย ไอ เจ็บหน้าอก ไอเป็นเลือด และอาจจะลุกลามจนทำให้เกิดภาวะการหายใจล้มเหลวได้
• ระบบทางเดินอาหาร: คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย
• อาการทั่วไป: ไข้ หนาวสั่น เหนื่อยล้า
• อาการแสดงอื่น ๆ: tachycardia, tachypnea, hypoxia 

การถ่ายภาพรังสี (CT หรือ X-ray) มักพบ ground-glass opacities หรือ infiltrates ทั่วปอด บางรายมี pleural effusion หรือ pneumomediastinum  เช่นเดียวกับที่พบใน ARDS (adult respiratory distress syndrome)

การวินิจฉัย เริ่มจากประวัติสัมผัส/ใช้บุหรี่ไฟฟ้าและอาการเข้าได้กับปอดอักเสบ ข้อมูลเกี่ยวกับบุหรี่ไฟฟ้าที่จะช่วยประกอบการวินิจฉัย ได้แก่ ชนิดของอุปกรณ์ที่ใช้ สารเคมีที่ระเหยหรือสูบ (nicotine, THC, cannabidiol) ลักษณะผลิตภัณฑ์แบบผิดกฎหมาย ลักลอบผลิตหรือไม่ วิธีสูบแบบใช้อุปกรณ์พิเศษ ที่มี THC สูงหรือไม่ ระยะเวลาที่มีอาการหลังจากสูบ ความถี่ในการใช้ผลิตภัณฑ์ เป็นต้น เกณฑ์การวินิจฉัยดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1

• • CBC มักพบ leukocytosis/neutrophilia
  • ESR/CRP มักพบค่าสูงขึ้น;
    
  • Autoimmune panel (เพื่อแยกโรคปอดอักเสบจาก autoimmune disease)
  • Flexible bronchoscopy อาจพิจารณาเป็นราย ๆ ตามข้อบ่งชี้ ถ้าได้ทำก็จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อและ BAL fluid cellularity มักพบเป็น neutrophils เด่น
  • ตรวจหาสาร THC และ Vitamin E acetate 

• การหยุดใช้บุหรี่ไฟฟ้าทันที การดูแลประคับประคองการหายใจ บางรายที่มีอาการรุนแรงอาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือ ECMO การปรับดุลสารน้ำ เป็นต้น
• Systemic corticosteroids พิจารณาให้ช่วงสั้น ๆ ในผู้ป่วยที่มี respiratory failure หรือ oxygen requirement โดยให้ขนาดเทียบเท่ากับ Prednisone 0.5 – 1 mg/kg/day

โดยสรุป EVALI เป็นภาวะปอดอักเสบรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่ไฟฟ้า การเกิดโรคมีหลายกลไกและมีอาการหลากหลาย แพทย์ควรตั้งข้อสังเกต ถามประวัติสัมผัสให้ครบถ้วน และซักประวัติการใช้บุหรี่ไฟฟ้า รวมทั้งวินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆ ออกไป การรักษาที่สำคัญคือ การหยุดใช้ผลิตภัณฑ์บุหรี่ไฟฟ้าในทันที และพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อหรือ corticosteroids อย่างเหมาะสม 

1. Layden JE, Ghinai I, Pray I, et al. Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and Wisconsin. N Engl J Med 2019.
2. Rebuli ME, Rose JJ, Noel A, Croft DP, Benowitz NL, Cohen AH, et al. The E-cigarette or Vaping Product Use–Associated Lung Injury Epidemic: Pathogenesis, Management, and Future Directions. Ann Am Thorac Soc. 2023;20(1):1–17.
3. Belok SH, Parikh R, Bernardo J, Kathuria H. E-cigarette, or vaping, product use–associated lung injury: a review. Pneumonia. 2020;12:12.
4. Bolt HM. The current state of EVALI research (electronic cigarettes or vaping product use-associated lung injury). Arch Toxicol. 2024;98:3909–12.
5. Kundu A, Sachdeva K, Feore A, Sanchez S, Sutton M, Seth S, et al. Evidence update on the cancer risk of vaping e-cigarettes: A systematic review. Tob Induc Dis. 2025;23(January):6.
6. Tituana B, Zorzano-Martinez M, Parikh R, et al. EVALI: a systematic review and clinical update. Clin Rev Allergy Immunol. 2024

2. Invasive pneumococcal disease ในประเทศไทย

โรคไอพีดี (invasive pneumococcal disease, IPD) เป็นภาวะติดเชื้อรุนแรงที่เกิดจากเชื้อ Streptococcus pneumoniae ซึ่งมีมากกว่า 90 serotypes พบได้บ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ผู้สูงอายุเกิน 65 ปี และผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำ การติดเชื้อมักเริ่มจากการมีเชื้ออยู่ในโพรงจมูก (nasal carriage) เชื้อสามารถลุกลามทำให้เกิดปอดอักเสบรุนแรง และกระจายทั่วร่างกายได้ ในเด็กพบสูงถึง 70% ส่วนผู้ใหญ่อยู่ที่ประมาณ 6.5 – 20% แต่ในประเทศไทยมีรายงานว่าในผู้สูงอายุอาจพบได้สูงถึง 30% สำหรับผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรังจะมีความเสี่ยงการเกิด IPD มากกว่าคนทั่วไป ผู้ป่วยโรคหืดเสี่ยงมากขึ้น 4 เท่า ผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ เสี่ยงเพิ่มขึ้น 10 เท่า นอกจากนี้ในปัจจุบัน ยังพบเชื้อ S. pneumoniae ที่มีการดื้อยากลุ่ม erythromycin, clindamycin และ levofloxacin เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง การฉีดวัคซีนจึงมีความสำคัญ

Pneumococcal vaccine (PCV) เป็น conjugate vaccine ที่พัฒนาขึ้นในปัจจุบัน จะครอบคลุม serotype มากขึ้นดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ชนิด PCVทั้ง PCV15 และ PCV20 ได้รับการอนุมัติด้านประสิทธิภาพการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน (Immunogenicity) และความปลอดภัย แต่ PCV20 ยังต้องเฝ้าระวังเรื่อง Guillain-Barré syndrome (GBS) จากการศึกษาพบว่า PCV15 และ PCV20 มีประสิทธิภาพใกล้เคียง PCV13 สำหรับ serotype ที่มีร่วมกัน แต่ PCV15 มีประสิทธิภาพเหนือกว่า PCV13 และ PCV20 ในบาง serotypes เช่น ST3 (พบบ่อยในประเทศไทย), 6A, 6B, 18C, 23F สำหรับแนวทางการให้วัคซีน Pneumococcal ปี 2025 ดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แนวทางการให้วัคซีน Pneumococcal ปี 2025 (CDC)สำหรับ GOLD guideline 2025 แนะนำการฉีด PCV ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ดังนี้ ให้ฉีดเข็มแรกเป็นPCV20 หรือ PVC15 แล้วตามด้วย PPSV23

ในโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ ไม่มีคำแนะนำเรื่องวัคซีนชัดเจน คนไข้ asthma, idiopathic interstitial fibrosis, bronchiectasis หรือ chronic lung disease อื่น ๆ นั้น เนื่องจากมีโอกาสติดเชื้อ IPD และเสียชีวิตมากกว่าคนปกติ จึงควรแนะนำฉีด PCV ด้วย

1. Weycker D, Strutton D, Edelsberg J, Sato R, Jackson LA. Clinical and economic burden of pneumococcal disease in older US adults. BMC Health Serv Res. 2016; 16:182.
2. Platt HL, Cardona JF, Haranaka M, Jimenez JL, Soonawala D, Dreyer AM, et al. A Phase III Study of a 15-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (V114) in Healthy Adults Compared with PCV Vaccine. 2022;40(1):162–72.
3. Ngamprasertchai T, Leelaporn A, Chamnanphol M, Nualkaew T, Tiengrim S, Malathum K, et al. Immunogenicity and Safety of the PCV15/20 vs PCV13 in Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Open Forum Infect Dis. 2025 Feb 5;12(2):ofaf Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2025. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 

3. ERS statement on benign pleural effusions in adults

ภาวะ non-malignant pleural effusions หรือ NMPEs มีอุบัติการณ์สูงกว่า malignant pleural effusion (MPE) ถึง 3 เท่า ภาวะ NMPEs เกิดได้จากหลายโรคส่วนมากเป็นโรคเรื้อรัง ในปี 2024 European Respiratory Society (ERS) ได้ออกบทความ/คำแนะนำเกี่ยวกับการวินิจฉัยและดูแลรักษา NMPEs ดังนี้

การวินิจฉัยน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดกลุ่ม transudate

1. Light’s criteria
   การวินิจฉัย exudate pleural effusion (PF) โดย Light’s criteria มีความไว 98% แต่มีความจำเพาะ 72% เท่านั้น เกณฑ์นี้อาจวินิจฉัย transudates คลาดเคลื่อนได้ถึง 25% อาจใช้การตรวจอื่น ๆ ช่วยวินิจฉัย transudate PF ดังนี้
   1. Serum-effusion albumin gradient >2 g/dL ช่วยวินิจฉัย transudate PF จาก heart failure
   2. Serum หรือ PF NTproBNP >1500 μg/mL ช่วยวินิจฉัย transudate PF จาก heart failure
   3. กรณีอาการทาง clinic สงสัยโรคตับวาย ค่า pleural fluid/serum albumin < 0.6 ช่วยยืนยันภาวะ hepatic hydrothorax กรณี Light’s criteria แยกได้ไม่ชัดเจน
   4. ระดับ PF LDH > 67% upper normal limit หรือ PF cholesterol >55 mg/dL ช่วยเพิ่มน้ำหนักการวินิจฉัย exudate
      .
2. Clinical scoring ช่วยวินิจฉัย transudate PF ดังตารางที่ 4 กรณีผลน้ำเยื่อหุ้มปอดเป็น exudates แต่คำนวณคะแนนจาก scoring system ได้คะแนน > 7 จะสนับสนุนการวินิจฉัย transudate จาก heart failure (Specificity 92%) ซึ่งแม่นยำกว่าการใช้ protein gradient หรือ albumin gradient เพียงอย่างเดียว
   ตารางที่ 4
   
   
3. Imaging: ไม่มี technique ใดที่สามารถใช้วินิจฉัยได้แม่นยำ

• • CT chest เพื่อจำแนก transudate/exudate มีข้อจำกัดและไม่แม่นยำ
  • Chest ultrasound (Echogenicity ไม่น่าเชื่อถือในการแยก transudate และ exudate)
    1. Anechoic พบมากใน transudate: sensitivity 80%, specificity 63%
    2. Complex transudate: non-septated แยกได้ไม่ชัดเจน
    3. Pleural nodule: specific with MPE (sensitivity 42.5%, specificity 96.9%)
  • MRI ไม่เหมาะในการจำแนก transudate หรือ exudate

ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากหัวใจวาย (Heart Failure – HF)

คนไข้โรคหัวใจที่ได้รับยาขับปัสสาวะขนาดสูงสุด และได้ยารักษา heart failure  ครบทุกกลุ่มแล้ว แต่ยังพบ PF เรียกว่า refractory HF-related pleural effusions การทำ pleural intervention ได้แก่ U/S guided thoracentesis, Indwelling pleural catheter (IPC), pleurodesis ทั้ง medical และ surgical ช่วยบรรเทาอาการเหนื่อยได้

• IPC ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล เหมาะกับผู้ป่วยที่มีอาการมาก ต้องรับการเจาะ PF บ่อย ๆ เช่น 3 ครั้ง/สัปดาห์ และเจาะระบายน้ำปริมาณ 500 – 1000 ml/ครั้ง
• ส่วนผลข้างเคียงของ IPC ที่พบบ่อย เช่น pneumothorax ท่อสายระบายน้ำอุดตัน ปวดแผล และติดเชื้อ

การทำ Talc poudrage เทียบกับ IPC พบว่าการใส่ Talc ทำให้เกิด pleurodesis ได้มากกว่า IPC แต่ระยะการนอนโรงพยาบาลและอัตราเสียชีวิตสูงกว่า ส่วน Unilateral PF ใน heart failure มีสรุปคำแนะนำการประเมินตาม แผนภาพที่ 1

แผนภาพที่ 1 assessing a unilateral pleural effusion in a patient with known heart failure

• Therapeutic thoracentesis (TT) เป็นทางเลือกแรกในการบรรเทาอาการ วิธีนี้ภาวะแทรกซ้อนต่ำ
• การปลูกถ่ายตับเป็นการรักษาเดียวที่อาจหายขาด แนะนำให้ส่งผู้ป่วยทุกรายที่มีคุณสมบัติเหมาะสมเข้ารับการปลูกถ่ายตับ
• Serial thoracentesis, IPC และ Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) ช่วยให้อาการดีขึ้น แต่ TIPS พบภาวะแทรกซ้อนมากที่สุด
• พิจารณา IPC ในคนที่มี refractory HH ที่ต้องเจาะระบายน้ำ > 3 ครั้ง แม้จะปรับยาขับปัสสาวะเต็มที่แล้ว
• การทำ pleurodesis ด้วยยาต่าง ๆ เช่น bleomycin, talc, taurolidine, viscum album ให้ผลไม่แน่นอน และอาจมีภาวะแทรกซ้อน
• การผ่าตัดปิดกระบังลม และ pleurodesis มีโอกาสสำเร็จ 60% แต่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้

• ESRF-PF สามารถเกิดทั้ง transudate และ exudate ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ fluid overload ส่วนเหตุอื่น ๆ ได้แก่ HF, hypoalbuminemia, autoimmune pleuritis, การติดเชื้อที่เยื่อหุ้มปอดหรือมะเร็ง เป็นต้น
  • แนะนำ Chest CT เพื่อหาสาเหตุ หากสงสัยการติดเชื้อหรือมะเร็ง
  • ESRF-PF การรักษาหลักคือ ปรับยาขับปัสสาวะและ dialysis หากรักษาเต็มที่แล้วยังคงมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ให้พิจารณาทำ pleural intervention คือ แนะนำ serial thoracentesis ก่อน และหากยังคงมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดซ้ำ ๆ ให้พิจารณา IPC หรือ talc pleurodesis ส่วนการผ่าตัด มักมีข้อจำกัด เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะมีปัญหาแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
• Pleuro-peritoneal Leakage (PPL) มักพบข้างเดียว ส่วนมากพบด้านขวา (88%)
  • การวินิจฉัย PF protein < 1 g/dL, ค่า PF glucose สูงมาก อยู่ในช่วง 350 – 450 mg/dL และระดับ PF glucose มักอยู่ระหว่างค่า serum glucose และ dialysis glucose
  • การรักษา: หยุด peritoneal dialysis ชั่วคราว ; อาจทำ chemical/mechanical pleurodesis, thoracotomy หรือ Video assisted thoracoscopy (VATs) ร่วมกับ diaphragmatic repair

• APRC 2026  |  Fabruary 4 – 7, 2026 – Bangkok, Thailand