Dengue and vector borne diseases

ศ. พญ. กมลวิช เลาประสพวัฒนา
หน่วยโรคติดเชื้อ สาขาวิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

ภาวะไข้สูงเฉียบพลันที่มียุงหรือแมลงเป็นพาหะในประเทศไทย ที่พบบ่อย เช่น โรคไข้เลือดออกและชิคุนกุนยา มียุงลาย (Aedes spp) เป็นพาหะ โรคมาลาเรียมียุงก้นปล่อง (Anopheles spp) เป็นพาหะโรคไข้รากสาดใหญ่ (scrub typhus) ที่มีไรอ่อน เป็นพาหะ เป็นต้น

ลักษณะทางคลินิก และผลตรวจ complete blood counts (CBC) ในระยะไข้ 1 – 2 วันแรกจะจำแนกสาเหตุ ของไข้เฉียบพลันได้ยาก การติดตามการดำเนินโรคจะทำให้วินิจฉัยโรคได้ถูกต้องมากขึ้น การตรวจยืนยันการวินิจฉัย โดยการตรวจหาแอนติเจนหรือเชื้อก่อโรค มีความไว แตกต่างกันขึ้นกับวิธีการตรวจ การตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อก่อโรคในระยะ 4 วันแรกของไข้ไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรค เนื่องจากระดับแอนติบอดียังต่ำ เกินกว่าจะตรวจพบ

การวินิจฉัยแยกโรค¹ (ตารางที่ 1)

1. ลักษณะของไข้ ในผู้ป่วยไข้เฉียบพลัน มีลักษณะของไข้ในแต่ละโรคได้ต่างกัน ดังนี้
   1. ไข้สูงทันที (abrupt onset) หมายถึง อุณหภูมิกายที่สูงขึ้นทันทีภายใน 1 วัน สาเหตุที่พบบ่อย เช่น เดงกี ชิคุนกุนยา และเลปโตสไปโรซิส ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์เร็วหลังจากมีไข้ ภายใน 1 – 2 วัน
   2. ไข้ค่อย ๆ สูงขึ้น (gradual onset) หมายถึง ภาวะที่ไข้ค่อย ๆ สูงขึ้น ภายใน 3 – 5 วัน สาเหตุที่พบบ่อย เช่น ไข้เอนเทอริค มาลาเรีย และสครับไทฟัส ผู้ป่ วยจะมาพบแพทย์หลังจากมีไข้ไปแล้วประมาณ 3 – 5 วัน
   3. ไข้สูงลอย (continuous fever) หมายถึง อุณหภูมิกายสูงกว่าปกติตลอดวัน โดยเปลี่ยนแปลง น้อยกว่า 1 องศาเซลเซียส ใน 24 ชม. พบในหลายโรคทั้งการติดเชื้อไวรัสแบคทีเรีย และเชื้อสาเหตุอื่น ๆ เช่น เดงกี ชิคุนกุนยา สครับไทฟัส เป็นต้น
      ตารางที่ 1 สรุปการวินิจฉัย แยกโรคติดเชื้อไข้สูงเฉียบพลันที่มียุง หรือแมลงเป็นพาหะนำโรค
   4. ไข้แกว่ง (remittant fever) หมายถึง อุณหภูมิกายสูงกว่าปกติตลอดวันโดยเปลี่ยนแปลงมากกว่า 2 องศาเซลเซียส ใน 24 ชม. เป็นลักษณะของไข้ที่พบได้บ่อย สาเหตุ เช่น ไข้หวัดใหญ่ ไข้เอนเทอริค เลปโตสไปโรสิส และมาลาเรียในระยะแรก เป็นต้น
   5. ไข้เป็น ๆ หาย ๆ (intermittent fever) หมายถึง อุณหภูมิกายที่สูงขึ้นในบางชั่วโมงของวัน และกลับ ลงมาปกติได้ เวลาไข้ขึ้นจะมีอาการหนาวสั่นมาก เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิกายมาก เช่น มาลาเรียจะมีไข้สูงหนาวสั่นวันเว้นวัน หรือวันเว้นสองวัน โดยผู้ป่วยจะมีไข้ขึ้นสูงขณะที่เม็ดเลือดแดงแตก พร้อม ๆ กัน ตามการเจริญเติบโตของเชื้อมาลาเรีย อย่างไรก็ตามลักษณะไข้ดังกล่าวจะพบได้หลังจากติดเชื้อมาลาเรียนานอย่างน้อย 1 สัปดาห์ เนื่องจากในช่วงแรกของไข้ เชื้อมาลาเรียยังเจริญเติบโตไม่พร้อมกัน ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกไม่พร้อมกัน
2. ระยะเวลาที่มีไข้ ผู้ป่วยไข้เฉียบพลัน มีระยะเวลาของไข้ได้นานต่างกัน แบ่งได้ดังนี้
   1. น้อยกว่า 7 วัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ติดเชื้อไวรัส เช่น เดงกี ชิคุนกุนยา ซิกา จะมีไข้นานไม่เกิน 7 วัน ยกเว้น ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนอาจมีไข้นานขึ้น เช่น ติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน
   2. นานกว่า 7 วัน ผู้ป่วยที่ติดเชื้อแบคทีเรีย หรือโปรโตซัว เช่น เลปโตสไปโรซิส ไข้เอนเทอ ริค สครับไทฟัส และมาลาเรีย ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่จำเพาะกับเชื้อจะมีไข้นานเกิน 1 สัปดาห์ แต่ส่วนใหญ่จะนานไม่เกิน 1 เดือน โดยผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรงระบบภูมิคุ้มกันจะกำจัดเชื้อโรคและหายเองภายใน 1 เดือน แต่ในผู้ป่วยที่อาการรุนแรงจะเกิดภาวะแทรกซ้อน และเสียชีวิตในที่สุด
3. ระบาดวิทยา และความเสี่ยงต่อการสัมผัสโรค และประวัติวัคซีน
   1. การระบาดของโรคในพื้นที่ที่ผู้ป่วยอาศัยหรือมีประวัติเดินทางไปยังพื้นที่ระบาดในระยะเวลาที่อยู่ในพิสัยของระยะฟักตัว ผู้ที่อาศัยอยู่ในชนบท อาชีพเกษตรกรรม มีความเสี่ยงต่อโรคสครับไทฟัส เป็นต้น
   2. ปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันไข้เลือดออก ซึ่งสามารถป้องกันการนอนโรงพยาบาลในระยะเวลาอย่างน้อย 4.5 ปี ได้ประมาณร้อยละ 84 84·1% (77·8-88·6)²
4. อาการตามระบบ เช่น
   1. ภาวะซีด เกิดจากหลายกลไก ดังนี้
      1. เลือดออกผิดปกติ พบในผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเดงกีได้บ่อยกว่าสาเหตุอื่น ๆ
      2. เม็ดเลือดแดงแตก เช่น เม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อมาลาเรียจะถูกทำลาย ที่ตับและม้าม
         ทำให้ผู้ป่วยที่ติดเชื้อมาลาเรียมีตับ/ม้ามโต ซีดลง เหลืองขึ้น ปัสสาวะสีเหลืองเข้มขึ้น
   2. ภาวะเหลือง ผู้ป่วยไข้เฉียบพลันที่มีภาวะเหลืองร่วมด้วย เช่น มาลาเรีย เกิดจากเม็ดเลือดแดงแตก และภาวะตับอักเสบ ผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเดงกีส่วนใหญ่มีตับอักเสบเล็กน้อยแต่มักไม่เหลือง แต่ถ้ามีตับวายจะพบภาวะเหลืองร่วมด้วย
   3. ผิวหนัง เช่น รอยบุหรี่จี้ ผื่น และจุดเลือดออก เป็นต้น ลักษณะของผื่น ตำแหน่งและวันที่เกิดผื่น จะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้
5. การรักษา และการตอบสนองต่อการรักษา
   ผู้ป่วยที่เป็นไข้เฉียบพลันจากโรคสครับไทฟัสและเลปโตสไปโรซิส ถ้าได้รับการรักษาด้วย doxycycline/ azithromycin ไข้จะลงภายใน 2 วัน
   
   ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสเดงกี่ ส่วนใหญ่มีอาการไม่รุนแรง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยประมาณ ร้อยละ 5 – 10 มีการรั่วของพลาสมา และอาจเกิดภาวะช็อกได้ (dengue shock syndrome, DSS) กลไกการเกิดภาวะช็อกที่สำคัญ 2 ประการ คือ การรั่วของพลาสมา และภาวะเลือดออกรุนแรง โดยการรั่วของพลาสมาเกิดจากการทำงานผิดปกติชั่วคราวของ capillary endothelial cell ยอมให้อัลบูมิน/พลาสมาผ่านออกมานอกหลอดเลือดได้ (endothelial hyper-permeability)^{3, 4} พลาสมาที่รั่วออกมาทำให้เนื้อเยื่อบวมน้ำ และถ้ามีพลาสมารั่วเข้าสู่ช่องทรวงอก และช่องท้องปริมาณมากจะเกิดแรงดันกดหลอดเลือดดำ ในช่องทรวงอกและในช่องท้อง ส่งผลให้เลือดดำไหลกลับสู่หัวใจลดลง (decreased preload) ทำให้เลือดเป็นไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ลดลง เกิดอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ (multiorgan failure) และเสียชีวิตในที่สุด การให้ hyperoncotic colloids จะลดอัตราการรั่วของพลาสมา ทำให้ภาวะแทรกซ้อนอันเกิดจากการรั่วของพลาสมาดังกล่าวข้างต้นลดลงตามมา
   
   ในบทนี้จะกล่าวถึงคอลลอยด์ที่ใช้บ่อยใน DSS เช่น FFP และ hyperoncotic colloids เช่น 10% dextran-40 และ 20% albumin ซึ่งมีข้อบ่งใช้ ข้อดี และข้อด้อย ที่ต่างกัน

สารคอลลอยด์ ที่ใช้บ่อยใน DSS^{11, 12}

สารคอลลอยด์ แบ่งตาม oncotic pressure เป็น 2 กล่ม คือ isooncotic และ hyperoncotic colloids โดย isooncotic colloids เช่น FFP และ 5% albumin จะมี oncotic pressure ประมาณ 20 มม.ปรอท ซึ่งน้อยกว่าในหลอดเลือดของคนคือ 28 มม.ปรอท ดังนั้น การให้ FFP และ 5% albumin จะลดการรั่วของพลาสมาได้ไม่ดีเท่า 10% dextran-40 และ 20% albumin ซึ่งเป็น hyperoncotic colloid

คอลลอยด์จำแนกตามสารประกอบ ได้แก่

• 6% dextran-70 in NSS (Macrodex^®)
• 10% dextran-40 in NSS (Rheomacrodex^®) จะมี microcirculation ดีกว่า dextran-70 เนื่องจาก dextran-40 ลดเลือดหนืด (viscosity) ได้ดีกว่า dextran-70 ดังนั้น 10% dextran-40 จึงเหมาะกับ DSS เนื่องจากการรั่วของพลาสมาทำให้มี hemoconcentration ทำให้เลือดหนืดขึ้น ดังนั้น 10%dextran-40 จะทำให้เลือดหนืดลดลง เลือดจึงไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ได้ดีขึ้น

ตัวเลข 70 หรือ 40 หลัง dextran คือน้ำหนักโมเลกุลของ dextran โดย 10% dextran-40 in NSS หมายถึงมี dextran ที่มีน้ำหนักโมเลกุล 40 กิโลดาลตัน (kilodaltan) ละลายใน NSS ปริมาณร้อยละ 10

ในประเทศไทย 10% dextran-40 เป็นคอลลอยด์ที่ใช้บ่อยในการรักษาผู้ป่วยเด็ก DSS พบว่าได้ผลดีเหมือน 10% HES¹⁵ แต่ยังมีการศึกษาเทียบกับคอลลอยด์ ชนิดอื่น ๆ น้อย การศึกษาให้ 6% dextran-70 ใน DSS พบว่าได้ผลดีเหมือน 6%HES^{16, 17}

10% dextran-40 สามารถลดอัตราการรั่วของพลาสมาได้ดี เนื่องจากมี oncotic pressure ประมาณ 170 มม.ปรอท ซึ่งสูงกว่า 20% albumin ที่มี oncotic pressure 100 มม.ปรอท ถึงแม้ว่า hyperoncotic colloids อาจมีผลข้างเคียงทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่าย และการเกิดพิษต่อไต แต่การศึกษาเปรียบเทียบการให้ hyperoncotic colloids กับ crystalloids ในผู้ป่วยเด็ก DSS ไม่พบการเพิ่มขึ้นของผลข้างเคียงดังกล่าว^15-17

ปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่าย และไตวาย ในผู้ป่วยเด็ก DSS ไม่ได้เกิดจากการให้ hyperoncotic colloids เป็นหลัก  แต่เกิดจากเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ลดลงจาก 2 กลไกหลักที่สำคัญ ได้แก่ hypovolemic shock และ obstructive shock จากการมีภาวะ abdominal compartment syndrome ซึ่งกดหลอดเลือดดำ  inferior vena cava ทำให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจลดลง¹⁸ นอกจากนี้ภาวะตับวายยังเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ^{5, 19}

1. FFP มี oncotic pressure ประมาณ 20 มม.ปรอท ซึ่งต่ำกว่าในหลอดเลือด (28 มม.ปรอท) ทำให้ลดอัตราการรั่วของพลาสมาได้ไม่ดีเท่า hyperoncotic colloids ควรเก็บไว้ใช้ในภาวะเลือดออกรุนแรงเท่านั้น
2. 5% albumin มี oncotic pressure ประมาณ 20 มม.ปรอท ทำให้ลดอัตราการรั่วของพลาสมาได้ไม่ดี จึงควรเก็บไว้ใช้ในผู้ป่วยที่ยังมีภาวะ hypovolemic shock และไม่สามารถให้ 10% dextran-40 ได้ เช่น มีภาวะไตวาย หรือเลือดออกรุนแรง เท่านั้น
3. 20% albumin มี oncotic pressure ประมาณ 80 มม.ปรอท ควรเก็บไว้ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีภาวะการรั่วของพลาสมาปริมาณมาก²⁰ และไม่สามารถให้ 10% dextran-40 ต่อได้ เช่น ได้ 10% dextran-40 มาแล้ว 20 มล./กก./วัน

ในผู้ป่วยที่มี profound shock ไม่ควรให้ 20% albumin 10 มล./กก. เพื่อ bolus ใน 10 – 15 นาที เนื่องจาก 20% albumin มี volume expansion สูงที่สุดคือร้อยละ 200 – 400 การให้ 20% albumin เร็วเกินไป อาจทำให้เกิด pulmonary edema อัตราเร็วในการให้อัลบูมินไม่ควรเกิน 1 กรัม/กก./ชม.

สรุป

การวินิจฉัยแยกการติดเชื้อเดงกี่จากโรคอื่น ๆ ที่มีภาวะไข้สูงเฉียบพลันมีความสำคัญ การให้ 10% dextran-40 เป็น hyperoncotic colloid ที่ใช้มานานและแพร่หลายในผู้ป่วยเด็ก DSS สามารถลดอัตราการรั่วของพลาสมาได้ดี ทำให้ลดโอกาสที่จะเกิดภาวะ abdominal compartment syndrome อย่างไรก็ตามควรให้ 10% dextran-40 ไม่เกิน 20 มล./กก./วัน เพื่อลดการเกิดพิษต่อไต และการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

ตารางที่ 2 ข้อบ่งชี้ในการให้ และข้อพึงระวังที่สำคัญของ 10%dextran-40, 5% albumin, 20% albumin และ FFP^{11, 12}

1. กมลวิช เลาประสพวฒั นา. การวินิจฉยั แยกโรค. ใน: กมลวิช เลาประสพวฒั นา บรรณาธิการ. การติดเชื้อไวรัสเดงกี จากทฤษฎีสู่ปฏิบัติ: สหมิตรพัฒนาการพิมพ์; 2560: 57-88.
2. Tricou V, Yu D, Reynales H, et al. Long-term efficacy and safety of a tetravalent dengue vaccine (TAK-003): 4.5-year results from a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Glob Health 2024; 12: e257-e70.
3. Buijsers B, Garishah FM, Riswari SF, van Ast RM, Pramudo SG, Tunjungputri RN, et al. Increased plasma heparanase activity and endothelial glycocalyx degradation in dengue patients Is associated with plasma leakage. Front Immunol 2021;12:759570.
4. Richter RP, Payne GA, Ambalavanan N, Gaggar A, Richter JR. The endothelial glycocalyx in critical illness: A pediatric perspective. Matrix Biol Plus 2022;14:100106.
5. Laoprasopwattana K, Binsaai J, Pruekprasert P, Geater A. Prothrombin time prolongation was the most important indicator of severe bleeding in children with severe dengue viral infection. J Trop Pediatr 2017;63:314-20.
6. Namvongsa V, Sirivichayakul C, Songsithichok S, Chanthavanich P, Chokejindachai W, Sitcharungsi R. Differences in clinical features between children and adults with dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2013;44:772-9.
7. Kaagaard MD, Matos LO, Evangelista MVP, Wegener A, Holm AE, Vestergaard LS, et al. Frequency of pleural effusion in dengue patients by severity, age and imaging modality: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2023;23:327.
8. Sangkaew S, Ming D, Boonyasiri A, Honeyford K, Kalayanarooj S, Yacoub S, et al. Risk predictors of progression to severe disease during the febrile phase of dengue: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2021;21:1014-26.
9. Martin GS, Bassett P. Crystalloids vs. colloids for fluid resuscitation in the Intensive Care Unit: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care 2019;50:144-54.
10. Miranda M, Nadel S. Pediatric Sepsis: a summary of current definitions and management recommendations. Curr Pediatr Rep 2023;11:29-39.
11. กมลวิช เลาประสพวัฒนา. ชนิดของสารน้ำและข้อบ่งใช้. ใน: กมลวิช เลาประสพวัฒนา บรรณาธิการ. การติดเชื้อไวรัสเดงกี จากทฤษฎีสู่ปฏิบัติ.กรุงเทพฯ: สหมิตรพัฒนาการพิมพ์; 2560. หน้า 121-134.
12. Mitra S, Khandelwal P. Are all colloids same? How to select the right colloid? Indian J Anaesth 2009;53:592-607.
13. Niemi TT, Miyashita R, Yamakage M. Colloid solutions: a clinical update. J Anesth 2010;24:913-25.
14. Boldt J, Suttner S. Plasma substitutes. Minerva Anestesiol 2005;71:741-58.
15. Kalayanarooj S. Choice of colloidal solutions in dengue hemorrhagic fever patients. J Med Assoc Thai 2008;91 Suppl 3:S97-103.
16. Dung NM, Day NP, Tam DT, Loan HT, Chau HT, Minh LN, et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized, double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin Infec Dis 1999;29:787-94.
17. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, Dong TH, Tran TN, Le TT, et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. New Engl Med 2005;353:877-89.
18. Laoprasopwattana K, Khantee P, Saelim K, Geater A. Mortality rates of severe dengue viral infection before and after implementation of a revised guideline for severe dengue. Pediatr Infect Dis J 2022;41:211-6.
19. Laoprasopwattana K, Khantee P, Pruekprasert P, Geater A. Outcome of devere fengue viral infectioncaused acute liver failure in Thai children. J Trop Pediatr 2016;62:200-5.
20. Ranjit S, Ramanathan G, Ramakrishnan B, Kissoon N. Targeted interventions in critically ill children with severe dengue. Indian Crit Care Med 2018;22:154-61.