Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM

ในปี ค.ศ. 2022 องค์การอนามัยโลกได้ประกาศให้ C. neoformans เป็นเชื้อราที่มีความสำคัญสูงสุดที่ก่อโรคในมนุษย์ เนื่องจากเชื้อรานี้ทำให้เกิดการเจ็บป่วยและเสียชีวิตจำนวนมาก จากหลายการศึกษาที่ทำในประเทศที่มีทรัพยากรจำกัดพบอัตราการเสียชีวิตจาก Cryptococcal meningoencephalitis ใน 10 สัปดาห์หลังรักษาสูงถึงร้อยละ 24 – 47^{3, 4, 5, 6} พบปัญหามากที่สุดในประเทศที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลางโดยเฉพาะประเทศในแถบ Sub-Saharan Africa ที่มีปัญหาผู้ติดเชื้อเอชไอวีเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ⁷ สำหรับประเทศไทยการติดเชื้อ C. neoformans เป็นการติดเชื้อฉวยโอกาสที่พบได้บ่อยเป็นอันดับ 3 ของผู้ป่วยเอดส์ในประเทศไทย รองจากวัณโรค และ Pneumocystic jirovecii ⁸ จากการที่โรค Cryptococcosis เป็นปัญหาทั่วโลก จึงได้มีการพัฒนาแนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคนี้จากหลักฐานที่มีในปัจจุบัน โดยในบทความนี้จะเน้นกล่าวถึงอาการทางคลินิก การวินิจฉัย การรักษาโรคติดเชื้อราในระบบประสาทส่วนกลางในผู้ติดเชื้อเอชไอวีเป็นหลักและในผู้ไม่ติดเชื้อเอชไอวีโดยสังเขป

1. การติดเชื้อราที่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS cryptococcosis) หมายถึง การติดเชื้อรา Cryptococcal meningitis หรือmeningoencephalitis หรือการพบความผิดปกติชนิดอื่นในระบบประสาทส่วนกลาง เช่น cryptococcoma เส้นเลือดอักเสบ (vasculitis) การติดเชื้อราของเยื่อหุ้มสมอง CNS cryptococcosis เป็นการติดเชื้อที่พบได้บ่อยและรุนแรงที่สุด ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการไข้ ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ตามองเห็นภาพซ้อนจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง สับสน ต่อมามีชักหรือซึมลงได้ อาการมักเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป² แต่ในผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่องสามารถเกิดอาการแบบเฉียบพลันได้¹
2. การติดเชื้อราแบบแพร่กระจาย (Disseminated cryptococcosis) หมายถึง การติดเชื้อราที่อวัยวะใดก็ได้ ตามหลังการแพร่กระจายของเชื้อราทางกระแสเลือด จึงมักพบผลเพาะเชื้อราจากเลือดเป็นบวก แต่อย่างไรก็ตามหากผลเพาะเชื้อราในเลือดเป็นลบก็ยังไม่สามารถตัดการติดเชื้อแบบแพร่กระจายออกไปได้
3. การติดเชื้อราเฉพาะที่ปอด (Isolated pulmonary cryptococcosis) หมายถึง การติดเชื้อราที่ปอดหรือเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยมักไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย มักวินิจฉัยจากการพบความผิดปกติของภาพถ่ายรังสีปอดโดยบังเอิญ
4. การติดเชื้อราบริเวณผิวหนังที่เกิดจากเชื้อราเข้าสู่ผิวหนังโดยตรง (Direct skin inoculation cryptococcosis)²
   ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกหรือมีผลตรวจทางจุลชีววิทยาที่เข้าได้กับโรค Cryptococcosis ควรคิดถึงการวินิจฉัยโรคนี้ไม่ว่าผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันเป็นอย่างไร

การวินิจฉัยโรคและการตรวจเพิ่มเติม

1. ตรวจน้ำไขสันหลัง โดยวัดความดันเริ่มต้น และส่งตรวจนับเม็ดเลือด (cell counts) น้ำตาล โปรตีน ตรวจทางจุลชีววิทยา (microscopy) Indian ink เพาะเชื้อรา (fungal culture) และตรวจ cryptococcal antigen titer
2. ส่งเลือดเพาะเชื้อรา และตรวจ cryptococcal antigen titer
3. ส่งเสมหะหรือสิ่งส่งตรวจจากทางเดินหายใจหรืองสิ่งส่งตรวจจากอวัยวะที่สงสัยว่าติดเชื้อเพาะเชื้อรา
4. ตรวจภาพถ่ายทางรังสีสำหรับสมอง (พิจารณาเลือก MRI) สำหรับทรวงอก (พิจารณาเลือก CT)²
   

การรักษา การติดเชื้อรา Cryptococcus ในระบบประสาทส่วนกลาง (CNS cryptococcosis) (แผนภูมิที่ 1 และ 2)

1. การให้ยาต้านเชื้อราโดยแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ระยะ induction ระยะ consolidation และระยะ maintenance

ระยะ induction ในประเทศที่มีทรัพยากรจำกัดแนะนำให้ใช้ยา liposomal amphotericin B 10 มก./กก.ครั้งเดียว ร่วมกับ flucytosine 25 มก./กก.วันละ 4 ครั้งและ fluconazole 1,200 มก.วันละครั้งนาน 14 วัน ในผู้ติดเชื้อเอชไอวี ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 เนื่องจากมีการศึกษาทดลอง AMBITION-cm phase 3 ในประเทศใน Sub-Saharan Africa โดยเปรียบเทียบการรักษา Cryptococcal meningitis ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อเอชไอวี ระหว่างยา liposomal amphotericin B ขนาดสูง 10 มก./กก.ครั้งเดียวร่วมกับ flucytosine 100 มก./กก./วัน และ fluconazole 1,200 มก.วันละครั้งนาน 14 วัน เทียบกับยา amphotericin B deoxycolate 1 มก./กก./วัน ร่วมกับ flucytosine 100 มก./กก./วันนาน 7 วันต่อด้วย fluconazole 1,200 มก./วันอีก 7 วันซึ่งเป็นสูตรยาที่องค์การอนามัยโรคแนะนำในขณะนั้น⁹ พบอัตราการเสียชีวิตที่สัปดาห์ที่ 10 หลังเริ่มการรักษาร้อยละ 24.8 ในกลุ่มที่ได้ liposomal amphotericin B 10 มก./กก. ขนาดสูงครั้งเดียวและร้อยละ 28.7 ในกลุ่มที่ได้ amphotericin B deoxycolate 1 มก./กก./วัน นาน 7 วัน นอกจากนี้ในกลุ่มที่ได้ยา liposomal amphotericin B ¹⁰ มก./กก.ครั้งเดียว ยังพบผลข้างเคียงความรุนแรงระดับ 3, 4 (ระดับความรุนแรงอ้างอิงจาก Division of AIDS10) น้อยกว่ากลุ่มที่ได้ amphotericin B deoxycolate 1 มก./กก./วัน นาน 7 วันโดยพบผลข้างเคียงร้อยละ 50 และ 62.3 ตามลำดับ¹¹ สำหรับประเทศที่มีทรัพยากรเพียงพอแนะนำให้ยา liposomal amphotericin B 3-4 มก./กก. วันละครั้งร่วมกับ flucytosine 25 มก./กก.วันละ 4 ครั้งนาน 14 วัน (สูตรมาตรฐาน) เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบสูตรยาระหว่างยา liposomal amphotericin B 10 มก./กก. ขนาดสูงครั้งเดียวร่วมกับ flucytosine 25 มก./กก.วันละ 4 ครั้งและ fluconazole 1,200 มก.วันละครั้งนาน 14 วันกับยาสูตรมาตรฐาน นอกจากนี้ยังมีการศึกษาย้อนหลังเชิงพรรณนา (retrospective database review) ในการใช้ยาสูตรมาตรฐานที่ประเทศสหรัฐอเมริกาพบอัตราการเสียชีวิตขณะนอนโรงพยาบาลร้อยละ 10.5 ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีและร้อยละ 13.3 ในผู้ไม่ติดเชื้อเอชไอวีและอัตราเสียชีวิตที่ 1 ปีร้อยละ 11.6 ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา^12,13

สำหรับผู้ป่วยเด็กมีการศึกษาการวินิจฉัยและการรักษา CNS cryptococcosis น้อยจึงอ้างอิงคำแนะนำจากข้อมูลการศึกษาในผู้ใหญ่ โดยขนาดยาต้านเชื้อราที่แนะนำในเด็ก คือ liposomal amphotericin B 10 มก./กก.ครั้งเดียวร่วมกับ flucytosine 100 มก./กก./วันแบ่งให้ 4 ครั้งร่วมกับ fluconazole 12 มก./กก.วันละครั้ง (ขนาดสูงสุด 800 มก.) สำหรับประเทศที่มีทรัพยากรจำกัด โดยสูตรนี้ให้ได้เฉพาะในเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี⁹ หรือใช้สูตรการรักษาด้วย amphotericin B deoxycolate 1 มก./กก.หรือ liposomal amphotericin B 3-4 มก./กก.วันละครั้งร่วมกับ flucytosine 100-150 มก./กก./วันแบ่งให้ 4 ครั้งนาน 2 สัปดาห์²

พิจารณาตรวจน้ำไขสันและส่งเพาะเชื้อราที่ 1-2 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษาเพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษาในผู้ป่วยทุกรายและโดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวีเพื่อช่วยประเมินความพร้อมในการเริ่มยาต้านเอชไอวี โดยหากยังเพาะเชื้อพบเชื้อราที่ 2 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษาให้พิจารณายืดระยะ induction ออกไปก่อน ไม่แนะนำให้ตรวจติดตามการรักษาด้วย cryptococcal antigen ในเลือดและในน้ำไขสันหลัง รวมทั้งการตรวจเห็นเชื้อรา Cryptococcus ในน้ำไขสันหลังโดยที่เพาะเชื้อไม่ขึ้น หรือน้ำไขสันหลังยงคงมีผลตรวจผิดปรกติไม่ได้บ่งบอกถึงการรักษาล้มเหลว ให้ใช้อาการทางคลินิกและผลเพาะเชื้อเป็นหลัก

สำหรับการติดเชื้อรา C. gattii ในผู้ไม่ติดเชื้อเอชไอวีให้ยาระยะ induction นาน 4-6 สัปดาห์ สำหรับผู้ที่มี Cryptococcoma ให้ยาในระยะ induction นาน 4-6 สัปดาห์ พิจารณาผ่าตัด Cryptococcoma ในกรณีที่มีก้อนขนาดใหญ่กว่า 3 cm หรือกดสมองส่วนสำคัญหรือก้อนไม่ตอบสนองต่อการรักษา และพิจารณาให้ Corticosteroids กรณีที่ก้อนมีขนาดใหญ่และมีการกดเบียด²

ระยะ consolidation แนะนำให้ยา fluconazole 400-800 มก./วันนาน 8 สัปดาห์โดยแนะนำขนาด 800 มก./วันในประเทศที่มีทรัพยากรจำกัด เนื่องจากมีการศึกษาในประเทศ South Africa และ Uganda พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของ Minimum Inhibitory Concentration (MIC) ของเชื้อต่อยา fluconazole^{14, 15} สำหรับในผู้ป่วยเด็กแนะนำให้ยา fluconazole 12 มก./กก.วันละครั้ง (ขนาดสูงสุด 800 มก.) นาน 8 สัปดาห์²

ระยะ maintenance แนะนำให้ยา fluconazole 200 มก./วัน นาน 12 เดือนหรือจนกว่าภูมิคุ้มกันฟื้นตัว (ระดับ CD4 มากกว่า 100 cell/mm3)2 สำหรับในผู้ป่วยเด็กแนะนำให้ยา fluconazole 6 มก./กก.วันละครั้ง (ขนาดสูงสุด 800 มก.) นาน 6-12 เดือน²

2. ติดตามผลข้างเคียงของยาต้านเชื้อรา จากการศึกษาพบว่ามีการทำงานของไตลดลงหลังการใช้ amphotericin B deoxycolate และ liposomal amphotericin B ร้อยละ 32 และ ร้อยละ 15 ตามลำดับ การใช้ flucytosine อาจพบภาวะ leukopenia, thrombocytopenia, pancytopenia และ hepatotoxicity ซึ่งทั้งหมดสัมพันธ์กับขนาดยา หากสามารถทำได้แนะนำให้เจาะระดับยาหลังเริ่มยา 3-5 มื้อหรือเจาะภายใน 72 ชั่วโมง โดยเจาะระดับยาที่ 2 ชั่วโมงหลังรับประทานให้ระดับยาอยู่ระหว่าง 25-100 มก./ล.¹⁶ สำหรับ fluconazole ทำให้ค่าการทำงานของตับผิดปกติได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolyte อย่างน้อยวันเว้นวันและ LFT ก่อนเริ่มการรักษาและอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง ดังนั้นในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยการติดเชื้อราในระบบประสาทส่วนกลางควรนอนโรงพยาบาลทุกรายประมาณ 1-2 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษาเพื่อติดตามผลการรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากโรคและผลข้างเคียงของยาต้านเชื้อรา²

3. รักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Raised intracranial pressure) ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อราที่เยื่อหุ้มสมองควรวัดความดันเริ่มต้นทุกครั้งที่มีการเจาะตรวจน้ำไขสันหลังและควรตรวจซ้ำที่ 48-72 ชั่วโมงหลังการตรวจครั้งแรกหรือในวันที่ 7 โดยไม่คำนึงว่าค่าความดันเริ่มต้นมีค่าเท่าไร เนื่องจาก observational study พบว่าการติดตามเจาะตรวจน้ำไขสันหลังหลังจากการตรวจครั้งแรกช่วยเพิ่มอัตรารอดชีวิตในผู้ป่วยไม่ว่าค่าความดันเริ่มต้นมีค่าเท่าไร^{17, 18} สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการความดันในกะโหลกศีรษะสูงและมีความดันเริ่มต้น ≥ 20 เซนติเมตรของน้ำไขสันหลัง (cm of CSF) ให้เจาะน้ำไขสันหลังทุกวันเพื่อลดความดันประมาณครึ่งหนึ่งของความดันเริ่มต้นหรือให้อยู่ในค่าความดันปกติประมาณ 20 cm of CSF โดยระบายออกประมาณครั้งละ 20-30 มล.หากความดันในกะโหลกศีรษะยังสูงทั้งที่ได้ทำการเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อระบายทุกวันแล้ว ควรให้การรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น temporary lumbar drainage, shunting, ventriculostomy²

4. ตรวจหาภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่พบได้บ่อยในผู้ติดเชื้อรา Cryptococcus ได้แก่ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องจากสาเหตุต่างๆรวมทั้งผู้ที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ภาวะ idiopathic CD4 lymphopenia (ICL) นอกจากนี้ยังสัมพันธ์กับโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องปฐมภูมิที่พบได้ยาก เช่น autoantibodies to granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (anti-GM-CSF autoantibodies) ซึ่งสัมพันธ์กับการติดเชื้อ C. gatti, X-linked hyper-IgM syndrome ดังนั้นจึงแนะนำให้ผู้ที่ไม่มีประวัติภูมิคุ้มกันบกพร่องตรวจ anti-HIV และ CD4 T-cell count ทุกราย ²

5. การเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี พิจารณาจากสูตรยาต้านเชื้อราที่ผู้ป่วยได้รับ กรณีไม่ได้ยาต้านเชื้อราตามสูตรที่แนะนำดังกล่าวข้างต้นให้เริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวีอย่างน้อย 4-6 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษาเพื่อลดอัตราการเกิด Cryptococcosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome (C-IRIS) และอัตราเสียชีวิต กรณีได้ยาต้านเชื้อราตามสูตรที่แนะนำ ให้พิจารณาการเริ่มยาต้านเอชไอวีแบบจำเพาะในผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึงอาการที่ดีขึ้น ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงหายไป ผลเพาะเชื้อราจากน้ำไขสันหลังไม่พบเชื้อ หากมีการติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นได้มีการรักษาแล้วและผู้ป่วยมีความพร้อมในการเริ่มยา โดยทั่วไปแนะนำเริ่มที่ประมาณ 4-6 สัปดาห์² มีการศึกษา (retrospective analysis of combined cohorts) ในประเทศที่มีรายได้สูงในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้ยาต้านเชื้อราตามสูตรที่แนะนำพบว่าผู้ที่ได้รับยาต้านเอชไอวีที่ 2 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา cryptococcal meningitis ไม่ได้มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่ากลุ่มที่เริ่มยาต้านเอชไอวีที่ 2-8 สัปดาห์¹⁹ อย่างไรก็ตามการพิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสเร็วควรมีความระมัดระวังอย่างใกล้ชิด และควรได้มีการทำการศึกษาที่เป็น randomised studies เพิ่มเติม

สำหรับประเทศไทยจากแนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี 2564/2565 แนะนำให้เริ่มยาต้านเอชไอวี 4-6 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษาการติดเชื้อราในระบบประสาทส่วนกลาง และ 2-4 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษาการติดเชื้อรานอกระบบประสาทส่วนกลาง³ ซึ่งให้คำแนะนำเช่นเดียวกับแนวทางการป้องกันและรักษาการติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ใหญ่และเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี²⁰ สำหรับผู้ใช้ยาต้านเอชไอวีหรือผู้เพิ่งเริ่มยาต้านเอชไอวีที่เริ่มยาไม่ถึง 2 สัปดาห์แต่มีการติดเชื้อรา cryptococcal meningitis ให้พิจารณาหยุดการใช้ยาต้านเอชไอวี 4-6 สัปดาห์และให้ยาต้านเชื้อราแล้วค่อยให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีต่อ

6. ติดตามอาการระหว่างการรักษา กรณีสงสัยอาการกลับเป็นซ้ำ (clinical relapse) เมื่อผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกกลับมาใหม่หรือมีผลเพาะเชื้อราเป็นบวกหลังจากช่วงระยะเวลาที่โรคสงบ (ไม่มีอาการทางคลินิกและผลเพาะเชื้อราเป็นลบ) ให้สอบถามประวัติการรับประทานยาต้านเชื้อราและยาโรคประจำตัว ตรวจสอบอันตรกิริยาระหว่างยา หากทำได้ควรตรวจวัดระดับยาต้านเชื้อรา รักษาควบคุมโรคประจำตัว พิจารณาส่งตรวจหาสาเหตุทั้งการติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ เช่น ภาพถ่ายทางรังสีสมอง (CT หรือ MRI) เจาะตรวจน้ำไขสันหลังส่งเพาะเชื้อราและพิจารณาส่งตรวจความไวของยาต้านเชื้อราจากสิ่งส่งตรวจขณะที่เริ่มให้การรักษา หากยังมีเชื้อช่วงที่ทำการวินิจฉัยเก็บไว้ และสิ่งส่งตรวจขณะที่ผู้ป่วยมีอาการกลับเป็นซ้ำ หากพบว่า MIC ของยา fluconazole เพิ่มขึ้นมากกว่า 2 เท่า แสดงว่าน่าจะมีการดื้อยาเกิดขึ้นให้พิจารณาเริ่มการรักษาใหม่โดยพิจารณาตามผลการตรวจความไวของยาต้านเชื้อราร่วมกับปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ไม่แนะนำให้ติดตาม cryptococcal antigen และ cryptococcal antigen titer จากเลือดและจากน้ำเจาะไขสันหลัง2 เพราะว่าจากการศึกษาไม่พบการเปลี่ยนแปลงของ CSF cryptococcal antigen titer ที่ baseline เทียบกับสัปดาห์ที่ 2 หรือ 10 หลังเริ่มรักษา เนื่องจากพบว่า CSF cryptococcal antigen titer มีค่าลดลงร้อยละ 89 ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาและลดลงร้อยละ 64 ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา และยังพบว่า CSF cryptococcal antigen titer มีค่าเพิ่มขึ้นร้อยละ 1 ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาและเพิ่มขึ้นร้อยละ 2 ในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา²¹

กรณีสงสัยอาการของกลุ่มอาการ C-IRIS เมื่อผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกกลับมาใหม่ภายหลังจากที่ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นแล้ว โดยอาการเป็นหลังจากที่ได้ยาต้านเอชไอวี และผลเพาะเชื้อรามักเป็นลบ ในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะนี้พิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อตัดสาเหตุจากการติดเชื้อซ้ำ (clinical relapse) หรือการติดเชื้อชนิดอื่นหรือความผิดปกติอื่นที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ พิจารณาส่งตรวจภาพถ่ายทางรังสีสมองและเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง การรักษาประกอบด้วยการเจาะระบายน้ำไขสันหลังหากมีความดันในกะโหลกศีรษะสูง การให้ยาตามอาการ เช่น ยาแก้ปวด ยาแก้อาเจียน ยากันชัก หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาดังกล่าวพิจารณาให้ยา corticosteroids โดยให้ prednisolone 0.5-1 มก./กก.วันละครั้ง หรือ dexamethasone 0.2-0.3 มก./กก.วันละครั้ง และค่อยๆลดภายใน 4-6 สัปดาห์ สำหรับยาต้านเชื้อราและยาต้านเอชไอวียังคงให้ต่อไป²

การคัดกรองการติดเชื้อรา Cryptococcus ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีและการให้การป้องกัน

แนะนำให้ตรวจคัดกรองการติดเชื้อรา Cryptococcus ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่อายุ 10 ปีขึ้นไปที่มี CD 4 < 200 cells/mm^{3 2} ซึ่งคำแนะนำนี้ต่างจากแนวทางทางการตรวจวินิจฉัย รักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี 2564/2565 ที่ให้เริ่มตรวจในผู้ที่มี CD 4 < 100 cells/mm^{3 8} สำหรับองค์การอนามัยโลกแนะนำแบบ strong recommendation ให้ตรวจคัดกรองการติดเชื้อรา Cryptococcus ในผู้ที่มี CD 4 < 100 cells/mm³ และ Conditional recommendation ให้ตรวจคัดกรองการติดเชื้อรา Cryptococcus ในผู้ที่มี CD 4 < 200 cells/mm^{3 9} โดยตรวจเลือด lateral flow assay of cryptococcal antigen หากผลเป็นบวกให้ตรวจ cryptococcal antigen titer ตรวจร่างกายและตรวจเพิ่มเติมโดยละเอียดรวมทั้งเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง หากไม่พบความผิดปกติให้พิจารณาให้ยาต้านเชื้อรา (pre-emptive therapy) โดยให้ fluconazole 12 มก./กก. วันละครั้ง (ขนาดสูงสุด 800 มก.) นาน 2 สัปดาห์ตามด้วยการรักษาเช่นเดียวกับระยะ consolidation phase และระยะ maintenance² เนื่องจากมีการศึกษาทดลองที่ประเทศ Uganda ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มี CD4 < 200 cells/mm³ โดยให้ยา fluconazole 200 มก.ต่อวัน 3 ครั้งต่อสัปดาห์เทียบกับยาหลอกและหยุดให้เมื่อ CD4 > 200 cells/mm³ พบว่าสามารถป้องกันโรค cryptococcosis ได้ 1 คนหากให้การรักษาผู้ป่วย 45 คน²² นอกจากนี้ยังมีการศึกษาในกลุ่มย่อยของ REALITY trial ศึกษาระดับ cryptococcal antigen titer เลือดในผู้ติดเชื้อเอชไอวีทั้งเด็กและผู้ใหญ่ที่ CD4 < 100 cells/mm³ พบอุบัติการเกิดโรค cryptococcosis และการเสียชีวิตจากโรค cryptococcosis มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในกลุ่มที่มี cryptococcal antigen ในเลือดเป็นบวก²³

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการให้ยารักษาการติดเชื้อ CNS cryptococcosis