A real-world implementation of asthma clinic: Easy Asthma Clinic

วิวัฒนาการของการรักษาโรคหืดมีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก จากเดิมเชื่อว่าโรคหืดเกิดจากกล้ามเนื้อหลอดลมมี hypertrophy และ hyperplasia ทำให้หลอดลมไวต่อสิ่งกระตุ้น (airway hyperresponsive) เวลาเจอสิ่งกระตุ้นเลยมีหลอดลมตีบ ทำให้คนไข้มีอาการไอ หอบ วี้ด เป็น ๆ หาย ๆ แพทย์จะบอกคนไข้ว่า โรคหืดรักษาไม่หาย ต้องใช้ยาขยายหลอดลม เวลามีอาการ ดังนั้นยาขยายหลอดลม ได้แก่ short-acting b2 agonists (SABA) จึงเป็นยาหลักในการรักษาโรคหืดในอดีต ต่อมา ในปี ค.ศ. 1990 พบว่าสาเหตุที่แท้จริงคือ โรคหืดมีการอักเสบของหลอดลม ทำให้หลอดลมไว เพราะฉะนั้นการรักษาโรคหืดกลับกลายจากโรคที่รักษาไม่ได้มาเป็นโรคที่รักษาได้ด้วยยาลดการอักเสบ ได้แก่ ยาพ่นสเตียรอยด์ (ICS) ทำให้ยาพ่นสเตียรอยด์เป็นยาหลักในการรักษาโรคหืดแทน SABA และเรายังรู้เพิ่มเติมว่า ถ้าปล่อยทิ้งไว้นาน ๆ หลอดลมก็จะเกิด remodeling ทำให้เกิดหลอดลมตีบถาวร ทำให้การรักษาจึงเป็นการให้ยาพ่นสเตียรอยด์ร่วมกับยาขยายหลอดลม (ICS/LABA) (รูปที่ 1)

เพื่อให้การรักษาโรคหืดได้ผลดีขึ้นและมีมาตรฐานเดียวกันทั่วโลก จึงได้มีการจัดทำแนวทางการรักษาโรคหืด ที่เรียกว่า Global Initiative for Asthma (GINA) ขึ้น ซึ่งประสบความสำเร็จเป็นอย่างมาก เพราะมีหลายประเทศที่ได้นำเอา GINA guidelines ไปเป็นแนวทางในการทำแนวทางการรักษาโรคหืดของตนเองรวมทั้งประเทศไทยด้วย และมีการปรับปรุงแนวทางการรักษาเป็นระยะ

หลังจากการนำเอาแนวทางการรักษามาใช้ แต่ปรากฏว่าอัตราการเข้านอนรักษาในโรงพยาบาลด้วยหอบรุนแรงเฉียบพลันไม่มีวี่แววว่าจะลดลงเลย และจากการศึกษาในปี 2004 พบว่า 21.7% ของคนไข้โรคหืด เคยมาห้องฉุกเฉินอย่างน้อย 1 ครั้ง 14.8% เคยมานอนโรงพยาบาลด้วยอาการหอบรุนแรง แต่คนไข้ที่ได้รับยาพ่นสเตียรอยด์มีเพียง 6.7% แสดงว่าการควบคุมโรคหืดในประเทศไทยยังต่ำกว่าที่ควร¹

การตรวจเวชระเบียนของ สปสช. ในปี พ.ศ. 2550 พบว่า มีเพียง 1% ของผู้ป่วยโรคหืดเท่านั้นที่ได้รับการตรวจ Peak flow และแพทย์สั่งยาพ่นสเตียรอยด์ให้ผู้ป่วยเพียง 10% แสดงว่า แพทย์ส่วนมากไม่ได้ปฏิบัติตามแนวทางในการรักษาโรคหืด

ปัญหาของการ implementation guideline มีมากมายในส่วนของผู้ป่วยคือ ผู้ป่วยมีเป้าหมายในการรักษาโรคต่ำเกินไป คือผู้ป่วยทั้งที่มีอาการอยู่บ่อย ๆ แต่ผู้ป่วยก็คิดว่า โรคหืดควบคุมได้ ทำให้ไม่มารับการรักษา ส่วนในแง่ของแพทย์ คอนเซ็ปต์ในการรักษาโรคหืด มันเปลี่ยนไปมาก จากแต่ก่อนใช้ยาแสนหลอดลมเป็นหลัก มาเป็นให้ยาพ่นสเตียรอยด์เป็นหลัก แพทย์ส่วนหนึ่งก็เปลี่ยนตามไม่ทัน อีกทั้ง แนวทางรักษาซึ่งเขียนโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ก็มีความสลับซับซ้อนยากที่แพทย์ผู้ไม่เชี่ยวชาญจะปฏิบัติตามได้  แพทย์ไม่คุ้นเคยกับการตรวจสมรรถภาพปอดด้วย peak flow และยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืด เป็นยาสูดพ่น ซึ่งต้อง ใช้เวลาในการสอนเพื่อให้ผู้ป่วยใช้เป็น นอกจากนี้ แพทย์มีเวลาน้อยในการดูแลผู้ป่วยหนึ่งราย ทำให้การรักษาโรคหืดไม่ได้ผลดี

วิธีการแก้ปัญหา เราจึงได้ ทำ คลินิกโรคหืดแบบง่าย² ขึ้นในปี พ.ศ. 2547 โดย

1. ทำให้แนวทางในการรักษาง่าย ๆ โดยการประเมินการควบคุมโรคหืดแทนการประเมินความรุนแรง การประเมินการควบคุมโรคก็ใช้คำถามง่าย ๆ 4 ข้อ ได้แก่ อาการหอบในช่วงกลางวัน อาการหอบในช่วงกลางคืน การใช้ยาขยายหลอดลม การกำเริบจนต้องไปห้องฉุกเฉินในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา ร่วมกับการเป่า Peak Flow เป้าหมายในการรักษาคือ ควบคุมโรคหืดได้ นั่นคือ ไม่มีอาการกลางวัน ไม่มีอาการกลางคืน ไม่ต้องใช้ยาฉุกเฉิน ไม่ต้องไปห้องฉุกเฉิน และ Peak flow มากกว่า 80% ถ้าไม่ได้เป้าหมายหมายความว่าโรคหืดยังควบคุมไม่ได้ ก็ให้ยาพ่นสเตียรอยด์ ถ้าให้สเตียรอยด์แล้วยังควบคุมโรคไม่ได้ก็เพิ่มเป็น ICS/LABA ถ้าควบคุมได้ก็ลดยาลงเหลือแค่ ICS
2. จัดระบบที่ดีคือ เพิ่มบทบาทของพยาบาลและเภสัชกรในการร่วมดูแลผู้ป่วย โดยพยาบาลจะช่วยประเมินผู้ป่วย แพทย์ทำการรักษา และเภสัชกรช่วยในการให้ความรู้เรื่องโรค สอนการใช้ยา และ ประเมิน compliance ในการใช้ยา (รูปที่ 2)
   
   
3. พัฒนาระบบ web database ทำให้การเก็บข้อมูลแบบ online ง่ายต่อการวิเคราะห์และติดตามผลการรักษา

4.ให้ความรู้กับทีมแพทย์ พยาบาล และเภสัชกร ก่อนเริ่มจัดตั้งคลินิกและให้ความรู้ต่อเนื่องเป็นระยะ

3 ปีหลังจากเริ่มมี Easy asthma Clinic โรงพยาบาลบ้านไผ่ก็ได้รายงานผลลัพธ์ของการจัดตั้งคลินิกโรคหืดแบบง่ายในโรงพยาบาลบ้านไผ่³ ซึ่งสามารถลดการนอนโรงพยาบาลด้วยอาการหอบรุนแรงได้ถึง 82% ตามมาด้วย โรงพยาบาลยางตลาด⁴ โรงพยาบาลมัญจาคีรี โรงพยาบาลหนองสองห้อง⁵ ซึ่งทั้งหมดแสดงให้เห็นว่าการจัดตั้งคลินิกโรคหืดแบบง่ายในโรงพยาบาลชุมชนทำให้การรักษาโรคหืดมีคุณภาพดีขึ้นส่งผลให้คุณภาพชีวิตผู้ป่วยดีขึ้นได้ ทำให้ในปี พ.ศ. 2551 สปสช. ได้ทำโครงการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคหืดของหน่วยบริการ สาขาเขตพื้นที่ขอนแก่นเป็นการนำร่องซึ่งได้ผลดี ทำไห้ในปี 2553 สปสช. ได้ทำโครงการสนับสนุนการจัดตั้งคลินิกโรคหืดแบบง่ายในสถานบริการ 500 แห่ง ตามมาด้วยในปี พ.ศ. 2554 โครงการพัฒนาระบบการให้บริการผู้ป่วยโรคหืดตามรูปแบบโปรแกรม Easy Asthma Clinic สำหรับหน่วยบริการ ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทั้งประเทศ

ปัจจุบัน เรามีสมาชิก Easy Asthma Clinic (EAC) 1,171 คลินิก มีผู้ป่วยโรคหืดลงทะเบียนในฐานข้อมูล 419,038 คน เครือข่ายคลินิกโรคหืดแบบง่าย ทำให้มีการใช้ ยา controller เพิ่มขึ้น และส่งผลการควบคุมโรคหืดก็ดีขึ้น ผู้ป่วยที่ต้องเข้านอนรักษาในโรงพยาบาลก็ลดลงอย่างชัดเจน⁶ (รูปที่ 3)

Key success factors ของ Easy Asthma Clinic คือ เรามีบุคลากร แพทย์ พยาบาล และ เภสัชกรที่อยากเห็นผู้ป่วยโรคหืดมีคุณภาพชีวิตที่ดีร่วมมือกันทำงานมากขึ้น การทำ Easy asthma clinic ก็ทำได้ง่าย ๆ แต่ได้ผลดี และที่สำคัญคือนี่สุดก็คือนโยบายสาธารณสุข ซึ่ง สปสช.ให้ความสนใจและให้ความสำคัญกับปัญหาโรคหืด

1. Boonsawat W, Charoenphan P, Kiatboonsri S, et al. Survey of asthma control in Thailand. Respirology. 2004;9(3):373-378.
2. วัชรา บุญสวัสดิ์. คลินิกโรคหืดแบบง่าย ๆ (Easy Asthma Clinic). In: วัชระ จามจุรีรักษ์, สุนันทา สวรรค์ปัญญาเลิศ, eds. 5th BGH Annual academic meeting:From the basic to the top in Medicine. กรุงเทพฯ: ห้างหุ้นส่วนจำกัด ส.รุ่งทิพย์ ออฟเซท; 2548:83-87.
3. Aree Duangdee. Outcomes of an Easy Asthma Clinic, Banphai Hospital, Khon Kaen Province. Journal of Health System Research. 2007;1(2 supplement1):45-50.
4. ชาญชัย จันทร์วรชัยกุล. ผลลัพธ์ของการจัดคลินิคโรคหืดอย่างง่ายในโรงพยาบาลยางตลาดจังหวัดกาฬสินธ์. ศรีนครินทร์เวชสาร. 2550;22(4):449-458.
5. เกษม ภัทรฤทธิกุล. ผลการดูแลรักษาผู้ป่วยในคลินิคโรคหืดอย่างง่ายโรงพยาบาลหนองสองห้อง. ขอนแก่นเวชสาร. 2550;31(3):262-268.
6. Boonsawat W, Sawanyawisuth K. A real-world implementation of asthma clinic: Make it easy for asthma with Easy Asthma Clinic. World Allergy Organization Journal. 2022;15(10).