เรื่องที่แพทย์สาขาหัวใจและหลอดเลือด ...ควรติดตาม

นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล
นายแพทย์เชี่ยวชาญด้านเวชกรรม
สาขาอายุรกรรม หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ
กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก

ปีนี้ในช่วงปลายเดือนสิงหาคมถึงต้นเดือนกันยายน จะมีการจัดงานประชุม European Society of Cardiology (ESC) congress 2025 ที่ Madrid ประเทศสเปน โดยในช่วงที่มีการประชุม ESC congress จะมีการนำเสนอ guidelines ฉบับใหม่ในงานประชุม และมีการเผยแพร่ guidelines ฉบับใหม่ออกมา ซึ่งในปีนี้จะมีออกมาทั้งหมด 4 เรื่อง ได้แก่

Cardiovascular disease during pregnancy มีสิ่งที่ควรติดตามดูคือ ข้อมูลการศึกษาของ global ESC peri-partum cardiomyopathy (PPCM) registry ที่เพิ่งได้รับการตีพิมพ์ใน European Heart Journal เมื่อเดือนมีนาคมที่ผ่านมา การศึกษานี้ทำในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PPCM เพื่อดู maternal และ neonatal outcomes โดยมีผู้ป่วย 26% ที่มี left ventricular ejection fraction (LVEF) < 50% โดยพบว่าเกิด clinical worsening ซึ่งประกอบด้วย all-cause death, cardiovascular (CV) rehospitalization หรือ LVEF ที่ลดลงอย่างน้อย 10% จนถึง < 50% จำนวน 20% และมี all-cause maternal mortality 2% ในขณะที่เกิด all-cause neonatal mortality 3% ซึ่งมีอัตราการเกิด maternal cardiac event น้อยกว่าที่คาดการณ์ว่าควรจะเกิดในกลุ่ม modified World Health Organization (mWHO) classification of maternal CV risk กลุ่ม mWHO IV คงต้องติดตามดูว่า guidelines ที่ออกมาใหม่จะมีการย้ายผู้ป่วยที่มี previous PPCM with any residual left ventricular impairment มาอยู่ในกลุ่ม mWHO III หรือไม่
Myocarditis and pericarditis มีสิ่งที่ควรติดตามดูคือ ข้อมูลการศึกษาของ Inflammatory Cardiomyopathy Bern Registry (FlamBeR) และ CMR Features in Patients With Suspected Myocarditis (CMRMyo) registry ที่ได้รับการตีพิมพ์ใน Journal of the American College of Cardiology ในปี พ.ศ.2567 การศึกษานี้ทำในผู้ป่วยที่ได้รับการส่งตัวมาตรวจ cardiovascular magnetic resonance (CMR) เนื่องจากสงสัย myocarditis โดยพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น acute myocarditis จาก updated Lake-Louise criteria (LLC) จะมี annual event rate สูงสุดเมื่อเปรียบเทียบกับ criteria อื่น ในการวินิจฉัย acute myocarditis การใช้ CMR criteria ในการวินิจฉัย acute myocarditis จึงสามารถใช้ในการบอกการพยากรณ์โรคได้ดี คงต้องติดตามดูว่า guidelines ที่ออกมาใหม่จะมีการเปลี่ยนจาก original LLC เป็น updated LLC หรือไม่
Valvular heart disease มีสิ่งที่ควรติดตามดูคือ มีการศึกษาที่สำคัญ 2 การศึกษา ได้แก่ การศึกษา EARLY TAVR ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine เมื่อเดือนมกราคมที่ผ่านมา โดยการศึกษานี้เป็น prospective, multicenter, open-label, randomized, controlled trial ที่ศึกษาในผู้ป่วย asymptomatic severe aortic stenosis (AS) ที่มีอายุอย่างน้อย 65 ปี และมี Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS-PROM) score < 10% (83.6% เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มี low surgical risk) โดยเปรียบเทียบระหว่างการทำ early transcatheter aortic-valve replacement (TAVR) กับ clinical surveillance การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า early TAVR สามารถลดการเสียชีวิต, stroke หรือ unplanned CV hospitalization ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนอีกการศึกษาหนึ่งคือ การศึกษา DapaTAVI ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine เมื่อเดือนมีนาคมที่ผ่านมา โดยการศึกษานี้เป็น randomized, controlled trial ที่ศึกษาในผู้ป่วย severe AS ที่ได้รับการทำ TAVR และเคยมี AS-related heart failure (HF) ร่วมกับ moderate renal insufficiency (estimated glomerular filtration rate 25-75 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อ 1.73 ตารางเมตร), โรคเบาหวานหรือมี LVEF ≤ 40% โดยเปรียบเทียบระหว่างการให้ dapagliflozin 10 มิลลิกรัมต่อวันกับ standard care การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการให้ dapagliflozin สามารถลด all-cause death หรือ worsening of HF หลังจากติดตามไป 1 ปีได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คงต้องติดตามดูว่า guidelines ที่ออกมาใหม่จะเพิ่มข้อบ่งชี้ในการทำ early TAVR ในผู้ป่วย asymptomatic severe AS และการให้ยากลุ่ม sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) ในผู้ป่วย severe AS ที่ได้รับการทำ TAVR และเคยมี AS-related HF หรือไม่
Focused update of the 2019 dyslipidemia guidelines มีสิ่งที่ควรติดตามดูคือ มีการศึกษา CLEAR outcomes ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine เมื่อเดือนเมษายน พ.ศ.2566 โดยการศึกษานี้เป็น double-blind, randomized, placebo-controlled trial ที่ศึกษาในผู้ป่วยที่เคยมี CV event มาก่อนหรือมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด CV event และมี statin intolerance โดยเปรียบเทียบระหว่างการให้ bempedoic acid 180 มิลลิกรัมต่อวันกับยาหลอก การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า bempedoic acid สามารถลดการเกิด major adverse cardiovascular events (MACE) ซึ่งประกอบด้วย CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke หรือ coronary revascularization ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งถือว่าเป็นยาในกลุ่ม non-statin therapies ตัวใหม่ที่ใช้ลด low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) และสามารถลดการเกิด MACE ได้นอกจากยาในกลุ่ม cholesterol absorption inhibitors และ proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors คงต้องติดตามดูว่า focused update guidelines ที่ออกมาใหม่จะมีการเพิ่มยา bempedoic acid ซึ่งเป็นยาตัวแรกในกลุ่ม adenosine triphosphate (ATP) citrate lyase inhibitor ในการลดระดับ LDL-C หรือไม่