How to rationalize and optimize antimicrobial therapy ?

นพ. วิศัลย์ มูลศาสตร์
นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ และหัวหน้ากลุ่มแผนปฏิบัติการชาติ
การป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อและเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล
สถาบันบำราศนราดูร กรมควบคุมโรค

สรุปการประชุมใหญ่ประจำปี 2569 ครั้งที่ 30 สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 10 พฤษภาคม 2569

การใช้ยาด้านจุลชีพผู้ป่วยนอกและในโรงพยาบาลแผนกกุมารเวชกรรมแม้เพียงช่วงสั้น ๆ สามารถเปลี่ยนแปลงจุลชีพในร่างกายของเด็กได้นานถึง 6 เดือน อาจส่งผลให้เกิดโรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น ภาวะทุพโภชนาการ โรคระบบเผาผลาญ และโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงเชื้อแบคทีเรียดื้อยาเพิ่มขึ้นมีผลเสียต่อสุขภาพในระยะยาว ดังนั้น การทำความเข้าใจแนวโน้มและปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการสั่งจ่ายยาต้านจุลชีพในเด็กจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง ต่อการพัฒนามาตรการเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการใช้ยาด้านจุลชีพในเด็กให้เหมาะสมที่สุด'”

ในเวชปฏิบัติการใช้ยา empirical treatment โดยการคาคคะเนเชื้อตามประสบการณ์ก่อนทราบผลเพาะเชื้อ มีการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างแพร่หลายและเลือกยาออกฤทธิ์กว้าง (broad-spectrum) มากเกินความจำเป็น จึงต้องมีการกำกับการใช้ยาด้านจุลชีพหรือที่เรารู้จัก คือการใช้ antimicrobial stewardship (ASP) เพื่อส่งเสริมการใช้ยาด้านจุลชีพอย่างเหมาะสมและมีความรับผิดชอบ โดยเกี่ยวข้องหลายประเด็น เช่น การกำหนดแนวทางการรักษาเพื่อนำมาสร้าง empirical treatment guidelines ช่วยให้แพทย์เลือกยาได้แม่นยำแม้จะยังไม่ทราบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อลดความเสี่ยงในการใช้ยาที่เชื้อดื้อยาไปแล้ว หรือการใช้ยาที่แรงเกินความจำเป็น การควบคุมการเข้าถึงยา การทบทวนการรักษา และการตรวจสอบซ้ำเพื่อประเมินการ de-escalation ³ นอกจากนี้การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ (infection prevention and control: IPC) และ ASP เป็นกลไกหลักให้เกิด rationalize and optimize antimicrobial therapy โดยเน้นไปที่ 3 องค์ประกอบหลัก ได้แก่ 1. การบูรณาการข้อมูล (surveillance integration) เช่น ใช้ข้อมูลเชื้อดื้อยาจากงาน IPC มาวิเคราะห์ร่วมกับปริมาณการใช้ยา (drug consumption) เพื่อสร้าง local antibiogram ส่งผลให้การรักษาแบบ empirical treatment ในโรงพยาบาลมีความแม่นยำตามระบาดวิทยาของแต่ละพื้นที่ 2. มาตรการเชิงรุก (technical interventions) สนับสนุนการใช้ rapid diagnostics เพื่อให้ทราบชนิดเชื้อเร็วขึ้น ช่วยให้แพทย์สามารถเลือกยาด้านจุลชีพได้อย่างเหมาะสมและทันท่วงที ลดการใช้ broad-spectrum นานเกินไปและมีการทำ point-of-care checklists ใช้ในการประเมินความจำเป็นของยาด้านจุลชีพ เช่น antibiotic timeout 48 – 72 ชม. 3. การพัฒนาศักยภาพบุคลากร (capacity building) เช่น ฝึกอบรมด้าน IPC ให้มีความรู้ด้าน ASP เพื่อให้สามารถให้คำแนะนำเรื่องการ IV-1o-oral switch หรือการหยุดยาเมื่อไม่มีข้อบ่งชี้ ^3,4

ปัจจุบันการใช้ยาด้านจุลชีพอย่างสมเหตุสมผลและให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด (rationalize and optimize antimicrobial therapy) เป็นหลักการสัมพันธ์กับ ASP โดยองค์การอนามัยโลกได้กำหนดและเน้นการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพให้เหมาะสมที่สุด โดยใช้หลักการ 5 Right เพื่อผลการรักษาทางคลินิกดีที่สุด ลดความเป็นพิษและผล
กระทบต่อการดื้อยา ³

รายละเอียดดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 การกำกับดูแลการใช้ยาด้านจุลชีพมีหลักการ 5 Right ประกอบไปด้วย ^{3 – 6}

1. sequential therapy (การให้ยาต่อเนื่องตัวเดิม) จากยาฉีดเป็นยากินที่เป็นตัวยาเดียวกัน
2. switch therapy (การเปลี่ยนเป็นยากลุ่มเดียวกัน) เปลี่ยนจากยาฉีดเป็นยากินที่ไม่ใช่ตัวเดิม แต่เป็นยากลุ่มเดียวกันหรือมีขอบเขตการฆ่าเชื้อใกล้เคียงกัน เช่น Ceftriaxone (IV) เปลี่ยนเป็นยาต้านจุลชีพชนิดกิน Cefixime หรือ Cefdinir
3. step-down therapy (การลดระดับความแรงของยา) เปลี่ยนจากยาฉีดที่มีฤทธิ์กว้างเป็นยากินที่มีฤทธิ์แคบลงหรือเจาะจงกับเชื้อมากขึ้น มักทำเมื่อทราบผลเพาะเชื้อแล้ว

1. เน้นว่าระยะเวลาการรักษาไม่ควรถูกกำหนดตายตัวตั้งแต่ต้น แต่ควรประเมินตามการตอบสนองทางคลินิกของ
   ผู้ป่วยร่วมด้วย
2. ปฏิเสธความเชื่อเก่าที่ว่า “ต้องกินยาให้ครบชุดเพื่อป้องกันการดื้อยา” แต่ให้ข้อมูลใหม่ว่า “การสัมผัสยาปฏิชีวนะนานเกินความจำเป็นต่างหากที่เป็นตัวขับเคลื่อนการดื้อยา
3. เน้นการลดอุบัติการณ์ของ C. difficile, การแพ้ยา และพิษต่อไต/ดับ

แนวคิด shorter is better นี้ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงกระบวนทัศน์ (paradigm shift) ครั้งสำคัญในวงการโรคติดเชื้อ อาศัย pharmacy – based interventions และ clinical interventions เน้นลดระยะเวลาการรักษา  (optimization of duration) รายละเอียดดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงข้อมูลการเลือกใช้แนวคิด shorter is better ในเวชปฏิบัติ ^{7 – 14}

1. Dumbre DU, Devi S, Chavan RG. Effect of antibiotics on physical and physiological development of children under 5 – A scoping review. Journal of Education and Health Promotion. 2024 May 1;13(1):164.
2. Thaulow C, Blix HS, Nilsen RM, Eriksen BH, Wathne JS, Berild D, et al. Antibiotic use in children before, during and after hospitalization. Pharmacoepidemiol Drug Saf.2022;31:749-57. doi: 10.1002/pds.5438.
3. World Health Organization. Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low – and middle – income countries : a WHO practical toolkit.
4. Full Reference :American Society of Health-System Pharmacists (2010) ASHP statement on the pharmacist’s role in antimicrobial stewardship. American Journal of Health – System Pharnacy, 67 (7).
5. Barlam, T.F., Cosgrove, S.E.Abbo,L.M.,MacDougall, C.,Schuetz,A.N.Septimus, E.J.,…&Trivedi, K.K. (2016). Implementing an antibiotic stewardship program : Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clinical Infectious Diseases, 62(10),e51-e77.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Core elements of hospital antibiotic stewardship programs. (No Title).2019.
7. “ Shorter is Better ” Official Database (2025 Update). ShorterlsBetter.org.
8. Morros R, Moragas A, Garcia-Sangenis A, Monfa R, Miravitlles M, Vallejo-Torres L, Jarca CI,Llor C. Tailoring Antibiotic Duration for Respiratory Tract Infections in Primary Care : Protocol for a Pragmatic Randomized Controlled Trial Study (STORM). JMIR Research Protocols. 2025 Oct 20;14(1):e75453.
9. Metlay, J.P., et al. (2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45-e67.
10. Williams DJ, et al. Short-Course vs Standard-Course Antibiotherapy for Community-Acquired Pneumonia in Children : The SCOUT Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics, 2022
11. Pugh R, Grant C, Cooke RP, Dempsey G. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy rot hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011(10).
12. Gupta, K.,et al. (2011) in International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women. Clinical Infectious Diseases, 52(5), e103-e120.
13. Stevens,D.L.,et al.(2014). Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases, 59(2), e10-e52.
14. Sawyer, R. G., et al. (2015). Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection (STOP-IT Trial). New England Journal of Medicine, 372(21),1996-2005.