Weight reduction to Reduce Cardiovascular Mortality in Overweight/Obese Patients

กลไกการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคอ้วน⁽¹⁾

มีหลายปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดโรคระบบหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคอ้วน โดยกลไกหลักคือผ่านทางการเกิด atherosclerosis และปัจจัยที่ส่งเสริมต่างๆสรุปได้ดังนี้

1. การเพิ่มขึ้นของ visceral fat deposition สัมพันธ์กับการเกิด insulin resistance และ chronic low-grade inflammation
2. Dyslipidemia โดยเฉพาะรูปแบบ atherogenic dyslipidemia ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มี insulin resistance ลักษณะคือมีการเพิ่มขึ้นของ VLDL, triglycerides, small dense LDL ร่วมกับการลดลงของ HDL
3. Hypertension หรือความดันโลหิตสูง และ Type 2 diabetes หรือโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มักพบร่วมด้วย
4. การเพิ่มขึ้นของ inflammatory cytokines เช่น TNF-α, interleukin-1 (IL-1) , IL-6, leptin, resistin, MCP-1, plasminogen activator inhibitor-1, CRP, fibrinogen , angiotensin, visfatin, RBP-4 ซึ่งทำให้เกิด inflammatory response ที่ผนังหลอดเลือดได้
5. Endothelial dysfunction และภาวะ hypercoagulability
   การลดน้ำหนักตัวนั้นพบว่ามีประโยชน์ แม้กระทั่งการลดน้ำหนักตัวเพียงร้อยละ 5 – 10 ก็สามารถช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือด ลดความดันโลหิต และช่วยให้โรคร่วมต่างๆ ดีขึ้นได้ การรักษาโรคอ้วนในปัจจุบันโดยการทำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม พบว่าสามารถลดน้ำหนักตัวได้ประมาณ ร้อยละ 5 – 10 การใช้ยารักษาโรคอ้วนหรือยาลดน้ำหนักตัว สามารถลดน้ำหนักตัวได้ประมาณ ร้อยละ 8 – 15 ส่วนกระเพาะเพื่อลดน้ำหนัก สามารถลดน้ำหนักตัวได้ประมาณ ร้อยละ 20 – 30

หลักฐานของการลดน้ำหนักตัวด้วยวิธีต่าง ๆ ต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและอัตราการตาย

1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Lifestyle modification)
การศึกษาที่มีชื่อเสียงคือ Look AHEAD⁽²⁾ เป็นการศึกษาผลของการลดน้ำหนักตัวด้วยวิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบเข้มข้น (Intensive Lifestyle modification) ผู้เข้าร่วมการศึกษานั้นเป็นกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีน้ำหนักตัวเกินเกณฑ์หรือมีโรคอ้วนร่วมด้วย ในช่วง 6 เดือนแรกที่มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบเข้มข้น พบว่าผู้เข้าร่วมการศึกษาสามารถลดน้ำหนักตัวโดยเฉลี่ยได้ถึงร้อยละ 7 – 10 เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่น้ำหนักตัวค่อนข้างคงที่ การเปรียบที่ที่ระยะเวลา 1 – 2 ปี พบว่ากลุ่มที่ได้ทำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบเข้มข้น มีระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีขึ้น ค่าไขมันในเลือดที่ดีขึ้น และโรคร่วมต่างๆ อาทิเช่น ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับดีขึ้น เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม แต่ในการติดตามในระยะยาว 5 – 10 ปีเพื่อดูผลต่อ cardiovascular outcomes ในแง่ต่างๆ ไม่พบว่าแตกต่างจากกลุ่มควบคุม แต่ทั้งนี้ในกลุ่มที่ได้ทำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบเข้มข้นนั้น ไม่สามารถรักษาน้ำหนักตัวที่ลดไว้ในระยะยาวได้ จึงไม่เห็นผลต่างในแง่ของน้ำหนักตัวของทั้งสองกลุ่มในระยะยาว

2. การใช้ยารักษาโรคอ้วน (Anti-obesity medications)
การใช้ยารักษาโรคอ้วนมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีดัชนีมวลกาย > 30 หรือ > 27 ร่วมกับมีโรคร่วม ในรายที่ทำการควบคุมอาหารและออกกำลังกายไม่ได้ผลเต็มที่ ยาที่ใช้ในการรักษาโรคอ้วนที่ได้การรับรองโดยองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาว่ามีข้อบ่งใช้นั้นเป็นตัวยาที่ใช้ควบคุมความอยากอาหารเกือบทั้งหมด ยาในรูปแบบรับประทานหลายๆ ชนิดนั้นยังไม่ได้มีใช้ในประเทศไทย ในประเทศไทยจะมีใช้คือยาในกลุ่ม glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists เป็นหลัก ยาในกลุ่ม GLP-1 receptor agonists นี้ถูกพัฒนาเป็นยารักษาโรคเบาหวานมาก่อน จึงมีการศึกษาผลของ cardiovascular outcomes ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานมาก่อนแล้ว ต่อมายาได้ถูกพัฒนามารักษาโรคอ้วนในขนาดยาที่ต่างไป จึงมีการศึกษาเพิ่มเติมตามมาในกลุ่มผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยารักษาโรคอ้วน รายละเอียดการศึกษาที่สำคัญ ดังตาราง

ส่วนตัวยา Tirzepatide นั้น ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม dual agonist (GIP/GLP-1 receptor agonist) ได้รับอนุมัติในข้อบ่งชี้ในการรักษาเบาหวานและโรคอ้วนแล้ว แต่การศึกษาของผลต่อ cardiovascular effects ในระยะยาวยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษา ทั้งการศึกษา SURPASS-CVOT และ SURMOUNT-MMO คาดว่าจะทราบผลราวปี พ.ศ. 2568-2570

3. การผ่าตัดกระเพาะเพื่อลดน้ำหนัก (Bariatric surgery)
พิจารณาในผู้ป่วยโรคอ้วนชนิดรุนแรง คือดัชนีมวลกาย > 40 หรือ > 35 ร่วมกับมีโรคร่วม เมื่อใช้การควบคุมอาหารและออกกำลังกายไม่ได้ผลเต็มที่ การผ่าตัดกระเพาะเพื่อลดน้ำหนักนอกจากประโยชน์เรื่องลดน้ำหนักตัวได้มากแล้ว ยังสามารถทำให้โรคร่วมต่างๆ เช่น เบาหวานดีขึ้นหรือหายขาดได้ และลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด การศึกษาในรูปแบบ Randomized controlled clinical trials (RCTs) ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะเพื่อลดน้ำหนักส่วนใหญ่จะเป็นการศึกษาที่ไม่ใหญ่มากและติดตามผู้ป่วยในจำนวนปีที่จำกัด ดังนั้นข้อมูลของ cardiovascular outcomes และ mortality ในแง่ของ bariatric surgery ส่วนใหญ่จึงอยู่ในรูปแบบ matched cohort study แต่ในภาพรวมผลของการศึกษาในหลายๆ cohort ก็ออกมาในทิศทางเดียวกัน คือ bariatric surgery สามารถลด cardiovascular events^{(7, 8)} และ mortality rate⁽⁹⁾ ได้ และในกลุ่มผู้ป่วยที่มีเบาหวานก็พบว่าสามรถลด microvascular⁽¹⁰⁾ and macrovascular⁽¹¹⁾ complication rates ได้

สรุป

โรคอ้วนสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือดและอัตราการตาย การลดน้ำหนักตัวด้วยวิธีที่มีประสิทธิภาพ ไม่ว่าด้วยยารักษาโรคอ้วนที่ได้รับการอนุมัติหรือการผ่าตัดกระเพาะเพื่อลดน้ำหนัก สามารถลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและอัตราการตายได้

1. Van Gaal LF, Mertens IL, De Block CE. Mechanisms linking obesity with cardiovascular disease. Nature. 2006;444(7121):875-80.
2. Look ARG, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. The New England journal of medicine. 2013;369(2):145-54.
3. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine. 2016;375(4):311-22.
4. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jodar E, Leiter LA, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine. 2016;375(19):1834-44.
5. 5. Davies MJ, Aronne LJ, Caterson ID, Thomsen AB, Jacobsen PB, Marso SP, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in adults with overweight or obesity: A post hoc analysis from SCALE randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab. 2018;20(3):734-9.
6. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, Deanfield J, Emerson SS, Esbjerg S, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. The New England journal of medicine. 2023;389(24):2221-32.
7. 7. Doumouras AG, Wong JA, Paterson JM, Lee Y, Sivapathasundaram B, Tarride JE, et al. Bariatric Surgery and Cardiovascular Outcomes in Patients With Obesity and Cardiovascular Disease:: A Population-Based Retrospective Cohort Study. Circulation. 2021;143(15):1468-80.
8. Sjostrom L, Peltonen M, Jacobson P, Sjostrom CD, Karason K, Wedel H, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA. 2012;307(1):56-65.
9. Carlsson LMS, Sjoholm K, Jacobson P, Andersson-Assarsson JC, Svensson PA, Taube M, et al. Life Expectancy after Bariatric Surgery in the Swedish Obese Subjects Study. The New England journal of medicine. 2020;383(16):1535-43.
10. Singh P, Adderley N, Subramanian A, Gokhale K, Singhal R, Toulis KA, et al. The Impact of Bariatric Surgery on Incident Microvascular Complications in Patients With Type 2 Diabetes: A Matched Controlled Population-Based Retrospective Cohort Study. Diabetes Care. 2021;44(1):116-24.
11. Fisher DP, Johnson E, Haneuse S, Arterburn D, Coleman KJ, O’Connor PJ, et al. Association Between Bariatric Surgery and Macrovascular Disease Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Severe Obesity. JAMA. 2018;320(15):1570-82.