Triple impact approach to reduce mother to child transmission: HBV

ผศ. พญ. สุพัตรา รุ่งไมตรี
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

เป้าหมาย และมาตรการการกำจัดการถ่ายทอดโรคไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ลูก

องค์การอนามัยโลกได้จัดทำยุทธศาสตร์การดำเนินงานด้านเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 2022 – 2030 (Global health sector strategies on,respectively, HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections for the period 2022 – 2030) โดยมีเป้าหมายสำคัญคือ กำจัดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และ ซี ภายในปี 2573 ซึ่งสอดคล้องกับเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (Sustainable Development Goals-SDGs) ขององค์การสหประชาชาติ (United Nations) ที่มุ่งหมายต่อสู้กับโรคไวรัสตับอักเสบ ให้สำเร็จภายในปี 2573^{1, 2} ประเทศไทยในฐานะประเทศสมาชิกจึงได้ให้คำมั่นว่าจะเร่งรัดการป้องกันควบคุมโรคไวรัสตับอักเสบ และกำหนดให้ดำเนินการกำจัดการถ่ายทอดโรคไวรัสตับอักเสบบี จากแม่สู่ลูก เป็นกระบวนการสำคัญหนึ่ง โดยมีเป้าหมายเพื่อลดความชุกของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ในเด็กอายุ < 5 ปี ให้น้อยกว่าร้อยละ 0.1 หรือลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ลูกให้น้อยกว่าร้อยละ 2 ภายในปี 2568 โดยมี 4 มาตรการที่สำคัญ³ คือ

1. การตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบี ในหญิงตั้งครรภ์ ร้อยละ 100
2. หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อและมีปริมาณไวรัสตับอักเสบบีสูง ได้รับยาต้านไวรัส ร้อยละ 95
3. ทารกแรกเกิดจากมารดาติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ได้รับ HBIG ร้อยละ 95
4. คงระดับความครอบคลุมการได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ร้อยละ 90

แนวทางการดำเนินงานการกำจัดการถ่ายทอดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2566³

1. หญิงตั้งครรภ์ทุกราย เมื่อฝากครรภ์กับสถานบริการในครั้งแรก ต้องได้รับการตรวจหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี โดยใช้ชุดทดสอบ Rapid test หรือ การตรวจด้วย Lab-based
2. หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ต้องได้รับการตรวจ HBeAg การทำงานของไต และเอนไซม์ตับเพื่อใช้พิจารณาให้การรักษาด้วยยาต้านไวรัส หญิงตั้งครรภ์ที่มี HBeAg เป็นบวก แนะนำให้ยาต้านไวรัส Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 28 – 32 สัปดาห์ และกินต่อเนื่องจนถึง 4 สัปดาห์หลังคลอด หากสถานพยาบาลที่สามารถตรวจ HBV viral load (VL) ในเลือดได้ พิจารณาส่ง HBV VL โดยไม่จำเป็นต้องตรวจ HBeAg ซ้ำ และแนะนำให้ยาต้านไวรัส TDF ในหญิงตั้งครรภ์ที่มี HBV VL มากกว่าหรือเท่ากับ 200,000 IU/ml โดยใช้แนวทางเช่นเดียวกับหญิงตั้งครรภ์ที่ HBeAg เป็นบวก ทั้งนี้กรณีสถานพยาบาลไม่สามารถส่งตรวจได้ทั้ง HBeAg และ HBV VL คำแนะนำจากองค์การอนามัยโลกฉบับล่าสุด ค.ศ. 2024 แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีทุกรายได้รับยาต้านไวรัส โดยให้เริ่มยาต้านไวรัส TDF ที่ไตรมาสสองของอายุครรภ์จนถึงหลังคลอด หรือทารกได้รับวัคซีน HBV ครบ 3 เข็ม เพื่อลดการถ่ายทอดโรคไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ลูก⁴
3. หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี สามารถคลอดได้ทั้งวิธีการคลอดตามปกติ หรือการคลอดโดยการผ่าคลอด แต่ควรหลีกเลี่ยงทำสูติศาสตร์หัตถการ เพื่อช่วยคลอดโดยไม่จำเป็น
4. การดูแลทารกหลังคลอด กรณีมารดาเป็นผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
   1. การให้ Hepatitis B immunoglobulin (HBIG)
      ทารกที่คลอดจากหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีทุกราย ต้องได้รับ HBIG ขนาด 0.5 มิลลิลิตร ฉีดเข้ากล้าม โดยเร็วที่สุดหลังเกิด กรณีที่ไม่สามารถหา HBIG ได้ทันที ให้พยายามหา HBIG เพื่อให้แก่ทารกภายใน 7 วันหลังเกิด หากให้ HBIG หลังจาก 7 วัน จะไม่มีประโยชน์ เนื่องจากวัคซีนที่ให้ไปก่อนหน้านี้จะกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันโรคแล้ว
   2. การให้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี^3,5
      ทารกที่คลอดจากหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีทุกราย ต้องได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีโดยเร็วที่สุดภายใน 12 ชั่วโมงหลังเกิด โดยให้ขนาด 0.5 มิลลิลิตร ฉีดเข้ากล้าม หลังจากนั้นให้นัด ติดตามทารกเพื่อให้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีต่อเนื่อง ปัจจุบันตามแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุข ใช้วัคซีนรวมที่มีคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน-ตับอักเสบบี-ฮิบ (DTP-HB-Hib) ที่อายุ 2, 4 และ 6 เดือน แต่หากทารกไม่ได้รับ HBIG หลังเกิดควรให้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีแบบเดี่ยวเพิ่มตอนอายุ 1 เดือนด้วย (รวมเป็น 5 ครั้ง) กรณีทารกที่น้ำหนักตัวแรกเกิดน้อยกว่า 2,000 กรัม สามารถฉีดวัคซีนได้ทันที โดยให้นับเป็นการฉีดเพิ่มพิเศษ แต่ไม่นับเป็นเข็มแรก และให้ฉีดเข็มถัดไปเมื่อทารกมีสุขภาพดีและอายุครบ 1 เดือน (ไม่จำเป็นต้องรอให้น้ำหนักมากกว่า 2,000 กรัม) โดยเริ่มนับเป็นเข็มแรก แล้วนัดฉีดเข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 4 สัปดาห์ และเข็มที่ 3 ห่างจาก เข็มที่ 2 อย่างน้อย 8 สัปดาห์ ทั้งนี้การให้วัคซีนเข็มที่ 3 ต้องห่างจากวัค ซีนเข็มแรกอย่างน้อย 16 สัปดาห์ และต้องได้รับเมื่อมีอายุอย่างน้อย 24 สัปดาห์
   3. การวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในทารก
      ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี แนะนำให้ตรวจเลือด HBsAg และ anti-HBs เพื่อตรวจหาภูมิคุ้มกันและวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากมารดาหรือไม่ เมื่ออายุ 9-12 เดือน ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ตรวจเลือดก่อนอายุ 9 เดือน เนื่องจากอาจตรวจพบ Anti-HBs เป็นบวกในระดับต่ำ ๆ จากการได้รับ HBIG เมื่อแรกเกิดได้
      การแปลผล ดังนี้
      • กรณี HBsAg เป็นลบ และ Anti-HBs เป็นบวก แปลผลว่าเด็กไม่ติดเชื้อ และมีภูมิป้องกันโรค
      • กรณี HBsAg เป็นลบ และ Anti-HBs เป็นลบ แปลผลว่าเด็กไม่ติดเชื้อ แต่ไม่มีภูมิคุ้มกันต่อโรคไวรัสตับอักเสบบี และต้องพิจารณาให้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ซ้ำอีก 3 เข็ม โดยเข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรก 1 เดือน และเข็มที่ 3 ห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 6 เดือน และตรวจ Anti-HBs ซ้ำ หลังได้รับวัคซีนครบ 1-2 เดือน หาก Anti-HBs ยังเป็นลบ ให้นับว่าเด็กดังกล่าวไม่ตอบสนองต่อวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี (non-responder) และควรหลีกเลี่ยงความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต
      • กรณี HBsAg เป็นบวก แปลผลว่าเด็กติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และควรส่งต่อให้กุมารแพทย์ดูแลรักษาต่อไป

1. World Health Organization. Combating Hepatitis B and C to Reach Elimination by 2030. World Health Organization, Geneva. [Internet]; 2016. [cited 2024, Apr 9]. Available at: https://www.who.int/ publications/i/item/combating-hepatitis-b-and-c-to-reach-elimination-by-2030
2. World Health Organization. Introducing a framework for implementing triple elimination of mother-to-child transmission of HIV, syphilis, and hepatitis B virus: policy brief. Geneva: World Health Organization. [Internet]; 2024. [cited 2024, Apr 9]. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789240086784.
3. แนวทางการดำเนินงานการกำจัดโรคไวรัสตับอักเสบบี และ ซี และการกำจัดการถ่ายทอดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี จากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2566. ศูนย์ประสานงานโรคตับอักเสบจากไวรัส กองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัม พันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. [อินเตอร์เน็ต]. 2566. [เข้าถึงเมื่อวันที่ 9 เมษายน 2567]. เข้าถึงได้จาก: https://ddc.moph.go.th/uploads/publish/1466820230926064645.pdf.
4. World Health Organization. Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection. Geneva: World Health Organization [Internet]; 2024. [cited 2024, Apr 9]. Available at: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/376353/9789240090903-eng.pdf?sequence=1.
5. สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย. ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทยปกติ แนะนำโดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย 2567. [อินเตอร์เน็ต]. 2567. [เข้าถึงเมื่อวันที่ 9 เมษายน 2567]. เข้าถึงได้จาก:https://www.pidst.or.th/A1406.html.