ความก้าวหน้าและการรักษาโรคการติดเชื้ออาร์เอสวี

รศ. พญ. ไกลตา ศรีสิงห์
สาขากุมารเวชศาสตร์โรคทางเดินหายใจเด็ก ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

บทนำ

อาร์เอสวี (RSV) หรือ Respiratory syncytial virus เป็นเชื้อไวรัสประเภท single-stranded RNA virus ในกลุ่ม Paramyxoviridae family ซึ่งก่อโรคในระบบทางเดินหายใจ สำหรับประเทศไทย การระบาดจะเริ่มเมื่อเข้าสู่ฤดูฝนประมาณเดือนมิถุนายนถึงกรกฎาคม และระบาดสูงสุดในเดือนสิงหาคมถึงพฤศจิกายน หลังจากนั้นจะลดน้อยลงไปเมื่อเข้าสู่เดือนธันวาคม^1-4สามารถก่อให้เกิดอาการได้หลายรูปแบบและหลายระดับความรุนแรง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย อายุที่มักพบการติดเชื้อ RSV คือเด็กเล็กรวมถึงทารกอายุต่ำกว่า 2 ปี

อาการและอาการแสดง

พบว่าหลังรับเชื้อ RSV สามารถแสดงอาการได้เร็วที่สุดหลังติดเชื้อ 2 วัน ช้าที่สุดประมาณ 8 วัน โดยส่วนใหญ่เฉลี่ยอยู่ที่ 4 – 6 วัน ช่วงแรกมักมีอาการคล้ายไข้หวัดธรรมดา เช่น ไข้ ไอ จาม คัดจมูก น้ำมูกไหล ผู้ใหญ่หรือเด็กโตที่แข็งแรงดีอาการมักไม่รุนแรงและหายได้เอง แต่สำหรับเด็กที่อายุน้อยกว่า 2 ปี ที่ติดเชื้อในครั้งแรกพบประมาณร้อยละ 20 – 30 ที่มีอาการโรคลุกลามไปทางเดินหายใจส่วนล่าง ทำให้เกิดโรคหลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchiolitis) และโรคปอดอักเสบ (pneumonia) ตามมาได้ โดยจะมีอาการไข้ ไอ หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีด โดยเฉพาะเด็กที่อายุน้อยกว่า 3 เดือน เด็กที่คลอดก่อนกำหนด โรคหัวใจ⁵ โรคปอดเรื้อรังจากการเกิดก่อนกำหนด (bronchopulmonary dysplasia; BPD) และเด็กที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง จะมีอาการโรครุนแรงมากกว่าปกติ ซี่งเราเรียกว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้ว่า “กลุ่มเสี่ยง” บางรายอาจมีภาวะแทรกซ้อน เช่น หยุดหายใจ ระบบการหายใจล้มเหลว หูอักเสบ ไซนัสหรือปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียซ้ำได้

การส่งตรวจในปัจจุบัน

เทคโนโลยีที่ใช้ในการตรวจวินิจฉัย RSV ในปัจจุบันเจริญก้าวหน้าและทำได้รวดเร็วมากขึ้น เช่น การใช้เทคนิค immunochromatographic assay technique, next-generation sequencing ซึ่งเทคนิคการตรวจสอบไวรัส RSV เหล่านี้ช่วยให้สามารถตรวจจับการติดเชื้อได้เร็วขึ้นและแม่นยำขึ้น ส่งผลให้การรักษาเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

การรักษา

การรักษาเฉพาะ คือ ใช้ยา ribavirin โดยเฉพาะในกรณีที่อาการรุนแรง กลไกการออกฤทธิ์ของยายังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด เชื่อว่ายา ribavirin เข้าจับกับ อาร์เอ็นเอ (RNA; สารพันธุกรรมที่ใช้ในกระบวนการแบ่งเซลล์) เหนี่ยวนำให้เกิดการกลายพันธุ์ระหว่างการถ่ายทอดรหัสพันธุกรรมของเชื้อไวรัส แล้วนำไปสู่การยับยั้งการแบ่งตัวหรือการเกิดไวรัสตัวใหม่⁶ การใช้ ribavirin มักจะใช้ในรูปแบบ การพ่นยา (aerosolized form) เนื่องจากการพ่นยาในรูปแบบนี้จะช่วยให้ยาถูกดูดซึมผ่านทางเดินหายใจโดยตรง และสามารถกำหนดขนาดยาได้อย่างเหมาะสม รูปแบบ: ribavirin aerosol คือ การใช้ ribavirin ในรูปของละอองฝอย ซึ่งถูกพ่นผ่านเครื่องพ่นยา (nebulizer) เพื่อให้เด็กสามารถหายใจเอายาเข้าไปในทางเดินหายใจได้ ขนาดการใช้ที่แนะนำ 20 mg/kg/day โดยแบ่งให้ 2-3 ครั้งต่อวัน ส่วนใหญ่จะใช้ในเด็กที่มีอาการรุนแรงหรือในกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก RSV เช่น อายุน้อยกว่า 3 เดือน เด็กที่คลอดก่อนกำหนด โรคหัวใจ⁵ โรคปอดเรื้อรังจากการเกิดก่อนกำหนด (bronchopulmonary dysplasia; BPD) และเด็กที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง การรักษาด้วย ribavirin แบบพ่นละอองมักจะใช้ในระยะเวลา 3-5 วันขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย ในประเทศไทยมี ribavirin ในรูปแบบยากินเหมาะกับการรักษาโรคตับอักเสบซีชนิดรุนแรง สำหรับแพทย์โดยทั่วไปจึงแนะนำให้รักษาโรคนี้ตามอาการเนื่องจากยามีผลข้างเคียงสูงต้องอยู่ภายใต้การดูแลผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง

การรักษาตามอาการ ได้แก่ การให้ออกซิเจน การดูดเสมหะหรือจัดท่าระบายเสมหะ การให้ยาลดไข้ แก้ไอละลายเสมหะ ในเด็กบางรายที่มีเสมหะเหนียวมากหรือหลอดลมตีบ ต้องทำการพ่นยาขยายหลอดลมหรือน้ำเกลือผ่านทางออกซิเจนละอองฝอยและดูดเสมหะออก ยาปฏิชีวนะไม่มีประโยชน์หากไม่มีเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน

การป้องกันที่ปัจจุบันมีในไทย

ปัจจุบันการป้องกันที่ดีที่สุด คือ การป้องกันไม่ให้ติดเชื้อ ซึ่งมีวิธีการให้ภูมิคุ้มกัน 2 แบบ คือ การให้ภูมิคุ้มกันสำเร็จรูป (passive immune) และการให้วัคซีน (active immune) เพื่อให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโรค

1. ภูมิคุ้มกันสำเร็จรูป (passive immune): ภูมิคุ้มกันสำเร็จรูปต่อเชื้อ RSV ที่ได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศไทย ณ ปัจจุบันมี 2 ชนิด คือ palivizumab และ nirsevimab ซึ่ง palivizumab เป็น humanized monoclonal antibody ออกฤทธิ์ยับยั้งการเข้าสู่ host cell โดยจับกับ F protein บริเวณผิวของเชื้อไวรัส ทำให้เชื้อไวรัสไม่สามารถแบ่งตัวได้ ส่วน nirsevimab ภูมิคุ้มกันสำเร็จรูปต่อเชื้อ RSV ที่ออกฤทธิ์ยาว (long acting monoclonal antibody) ที่สร้างจากภูมิคุ้มกันมนุษย์ (recombinant human IgG1 kappa monoclonal antibody) ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการจับกับ F โปรตีนของไวรัส RSV ทำให้เชื้อไม่สามารถเข้าเซลล์ร่างกายมนุษย์ได้

แนวทางการพิจารณาใช้ภูมิคุ้มกันสำเร็จรูปทั้ง 2 ชนิดโดยราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย⁷^,8 มีรายละเอียดดังนี้

พิจารณาให้ Palivizumab (absolute indication) ในกรณีดังนี้

ทารกเกิดก่อนกำหนดอายุครรภ์ (GA) < 29 สัปดาห์ และมีอายุ < 12 เดือน
เด็กอายุ < 24 เดือนมีโรคปอดเรื้อรังจากการเกิดก่อนกำหนด (bronchopulmonary dysplasia; BPD นิยามโดย ทารกเกิดก่อนกำหนดอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และต้องใช้ออกซิเจนบำบัดความเข้มข้นมากกว่าร้อยละ 21 เป็นเวลาอย่างน้อย 28 วันหลังเกิด) ที่ยังต้องใช้ การรักษาด้วยยาหรือออกซิเจนบำบัดภายใน 6 เดือนก่อนเริ่มฤดูระบาด
เด็กอายุ < 24 เดือนมีโรคหัวใจแต่กำเนิดที่มีผลกระทบต่อระบบไหลเวียนโลหิต (hemodynamic significant congenital heart disease)*

อาจพิจารณาให้ palivizumab (relative indication) ในกรณีต่าง ๆ ดังนี้

ทารกเกิดก่อนกำหนดอายุครรภ์ 29 – 35 สัปดาห์ และมีอายุ < 12 เดือน
เด็กอายุ < 24 เดือนมีปัญหาโรคระบบหายใจหรือความผิดปกติของกล้ามเนื้อและระบบประสาทที่มีผลต่อการไอและการขับเสมหะ
เด็กอายุ < 24 เดือนมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง ในระหว่างฤดูกาลระบาด เช่น ผู้ป่วยที่กำลังได้รับยารักษาโรคมะเร็ง (solid tumor and hematologic malignancies) ผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ (solid-organ transplant recipients) ผู้ป่วยปลูกถ่ายไขกระดูกภายใน 2 ปีหรือยังได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องแต่กำเนิดในระดับปานกลางถึงรุนแรง (เช่น DiGeorge syndrome, Wiskott-Aldrich syndrome เป็นต้น) ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่มีระดับ CD4 < 200/mm3 หรือผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เช่น คอร์ติโคเสตียรอยด์ขนาดสูง (≥ 20 มก./วัน ของยาเพรดนิโซโลนหรือเทียบเท่าเป็นระยะเวลา ≥ 2 สัปดาห์ ), ยาเคมีบำบัด alkylating agents, antimetabolites, TNF blockers และ biologic agents เป็นต้น

ขนาดและวิธีให้สำหรับประเทศไทย แนะนำให้เริ่มให้เดือนมิถุนายน-พฤศจิกายนของทุกปี (ฤดูระบาด) ขนาด 15 mg/kg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเดือนละ 1 ครั้งจนกว่าจะหมดฤดูระบาดแต่ให้ได้มากสุด 5 ครั้ง/ปี ระหว่างที่ได้ palivizumab อยู่แล้วคนไข้เกิดติดเชื้อ RSV ให้หยุดการให้ palivizumab ในปีนั้นเพราะไม่ได้ประโยชน์ จากข้อมูลพบการติดเชื้อ RSV ซ้ำในปีเดียวกันน้อยมาก (น้อยกว่าร้อยละ 0.5)

พิจารณาให้ Nirsevimab ในกรณีดังนี้
Nirsevimab สามารถฉีดได้ในตั้งแต่แรกเกิด – 2 ปี ตามคำแนะนำของราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย แนะนำให้ฉีดภูมิคุ้มกันสำเร็จรูป RSV ดังนี้

ฤดูกาลแรก
แนะนำให้ฉีดทารก ที่อายุ ≤ 8 เดือน และ แนะนำในทารกกลุ่มเสี่ยงต่อการเป็นโรคติดเชื้อ RSV รุนแรง อายุตั้งแต่แรกเกิด ถึง 12 เดือน โดยทารกกลุ่มเสี่ยง ได้แก่

โรคปอดเรื้อรังจากภาวะคลอดก่อนกำหนด (BPD) ที่ยังคงต้องรักษาด้วยยาสเตียรอยด์ ยาขับปัสสาวะ หรือมีการใช้ออกซิเจนในช่วง 6 เดือนก่อนเข้าสู่ฤดูระบาค
เด็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง
เด็กที่เป็น โรค cystic fibrosis รุนแรง เช่น เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากการกำเริบของโรคปอดในปีแรกของชีวิต หรือมีความผิดปกติของภาพถ่ายทรวงอก หรือมีภาวะทุพโภชนาการ (Weight-for-length < 10^th percentile) เป็นต้น
เด็กที่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดและยังคงได้รับการรักษาอยู่ (hemodynamically significant congenital heart disease)*
* หมายเหตุ: โรคหัวใจแต่กำเนิดที่มีผลกระทบต่อระบบไหลเวียนโลหิต (hemodynamic significant congenital heart disease) ที่ได้รับประโยชน์ จาก palivizumab คือกลุ่มโรคหัวใจแต่กำเนิดแบบไม่เขียว และได้รับการรักษาภาวะหัวใจวายด้วยยาตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป เพื่อควบคุมอาการของภาวะหัวใจวายก่อนได้รับการผ่าตัดหัวใจ และเด็กที่มีภาวะความดันหลอดเลือดในปอดสูง (moderate-to-severe pulmonary hypertension)

พิจารณาฉีดในทารกแข็งแรงดี อายุ > 8-12 เดือน
แนะนำให้ฉีดในระยะเข้าฤดูกาลระบาดของ RSV ในช่วงเดือนมิถุนายนถึงตุลาคมของทุกปี

สำหรับทารกที่เกิดในช่วงฤดูกาลระบาดสามารถฉีดภูมิคุ้มกันสำเร็จรูป RSV หลังคลอดได้ทันทีหากมีกรณีดังนี้

มารดาไม่ได้รับวัตซีน RSV ระหว่างตั้งครรภ์ หรือ
ไม่ทราบสถานการณ์ได้รับวัคซีนระหว่างตั้งครรภ์ หรือ
มารดารับวัคซีน RSV ขณะตั้งครรภ์ไม่ถึง 14 วันแล้วคลอดทารก

อาจพิจารณาให้ในทารกที่มารดารับวัคซีน RSV ขณะตั้งครรภ์ แต่แพทย์พิจารณาแล้วว่าจะได้ประโยชน์เพิ่มเติมจากการรับ nirsevimab ดังกรณีต่อไปนี้

ทารกที่คลอดจากแม่ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือมาสามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้เพียงพอ (immunocompromise host)
ทารกที่อาจสูญเสียแอนติบอดี้จากแม่ เช่น ทารกที่ใช้เครื่องพยุงปอดและหัวใจเทียม (Extracorporeal membrane oxygenate: ECMO)
ทารกที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด severe RSV ได้แก่ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดและยังคงได้รับการรักษาอยู่ (hemodynamically significant congenital heart disease)* ทารกที่รักษาตัวในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและต้องใช้ออกซิเจนขณะออกจากโรงพยาบาล
ทารกคลอดก่อนกำหนดอายุครรภ์ < 32 สัปดาห์

ฤดูกาลที่สอง
แนะนำให้ฉีดในเด็กอายุ ≤ 19 เดือน ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรคติดเชื้อ RSV รุนแรงในช่วงที่ระบาดฤดูที่สอง

อาจพิจารณาในเด็ก >19 – 24 เดือน ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรคติดเชื้อ RSV รุนแรงในช่วงที่ระบาดฤดูที่สอง

ขนาดและวิธีให้สำหรับประเทศไทย แนะนำให้เริ่มให้เดือนมิถุนายน-ตุลาคมของทุกปี (ฤดูระบาด)
แนะนำให้ฉีดให้เพียงครั้งเดียว สามารถป้องกันได้ตลอดฤดูกาล

ขนาดสำหรับฤดูแรก ทารกน้ำหนัก < 5 กก ใช้ขนาด 50 มก. 1 เข็ม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ครั้งเดียว
ทารกน้ำหนัก > 5 กก. ใช้ขนาด 100 มก. 1 เข็ม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ครั้งเดียว

ขนาดสำหรับฤดูที่สอง ปริมาณ 200 มิลลิกรัม (ใช้ 100 มิลลิกรัม แบ่งฉีดกล้ามเนื้อ 2 ตำแหน่งในเวลาเดียวกัน)

2. วัคซีน (active immune): การพัฒนาวัคซีนในช่วงที่ผ่านมาได้มีความก้าวหน้าอย่างมาก โดยมีการวิจัยและพัฒนาวัคซีนที่มีประสิทธิภาพ ดังนี้

วัคซีนสำหรับเด็ก: ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนป้องกัน RSV ที่ใช้ในเด็กที่มีความปลอดภัยและได้รับรอง อย่างไรก็ตามความพยายามในการพัฒนาวัคซีนที่มีประสิทธิภาพในเด็ก เพื่อป้องการการติดเชื้อ RSV กำลังอยู่ในระหว่างการพัฒนาอยู่หลายชนิด
วัคซีนสำหรับหญิงตั้งครรภ์: เมื่อวันที่ 21 สิงหาคม 2566 สำนักงานอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration หรือ FDA) แจ้งว่าคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้ให้การรับรอง respiratory syncytial virus vaccine หรือ RSV vaccine ของบริษัท Pfizer ที่มีชื่อทางการค้าว่า Abrysvo ซึ่งเป็น unadjuvanted bivalent RSV prefusion F vaccine ที่ประกอบด้วยโปรตีนของเชื้อไวรัส RSV สายพันธุ์ RSV-A และ RSV-B สำหรับใช้ในสตรีตั้งครรภ์ด้วยการฉีดเพียงเข็มเดียว (0.5 mL) เข้าชั้นกล้ามเนื้อ (intramuscular injection หรือ IM) ที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ไปจนถึง 36 สัปดาห์ เพื่อให้เกิดภูมิคุ้มกัน คือ serum anti-F immunoglobulin G จากแม่ที่กำลังตั้งครรภ์แล้วส่งผ่านรก (placenta) ไปปกป้องทารกนับตั้งแต่แรกเกิดไปจนถึงอายุ 6 เดือนหลังคลอดให้รอดพ้นจากโรคระบบทางเดินหายใจส่วนล่างและ severe lower respiratory tract disease ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส RSV โดยพบว่าลดความเสี่ยงในทารกได้ ร้อยละ 75 – 80⁹
วัคซีนสำหรับผู้ใหญ่: วัคซีน RSV ตัวแรกสำหรับผู้สูงอายุได้รับการอนุมัติครั้งในปี 2566 โดย องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) วัคซีนที่เป็น Adjuvanted monovalent RSV vaccine ของบริษัท GlaxoSmithKline Biologicals โดยมีชื่อการค้าว่า Arexvy เป็นวัคซีนทางเลือกสำหรับผู้ต้องการรับวัคซีน RSV โดยข้อมูลในปัจจุบันแนะนำให้ฉีดเข้ากล้าม 1 เข็ม โดยไม่ต้องมีการฉีดกระตุ้นในคนอายุมากกว่า 60 ปี

สรุป

การรักษาและการพัฒนาวัคซีนสำหรับโรคติดเชื้อ RSV มีความก้าวหน้าอย่างมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา โดยมีการพัฒนายาต้านไวรัสและวัคซีนใหม่ ๆ ที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งจะช่วยให้การรักษาผู้ป่วยและการป้องกันการติดเชื้อ RSV ได้ดีขึ้นในอนาคต นอกจากนี้ยังมีการใช้เทคโนโลยีใหม่ ๆ ในการตรวจวินิจฉัยและการรักษาที่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างตรงจุดและทันเวลา

เอกสารอ้างอิง

Chaiut W, Sapbamrer R, Dacha S, Sudjaritruk T, Malasao R. Epidemiology and associated factors for hospitalization related respiratory syncytial virus infection among children less than 5 years of age in Northern Thailand. Journal of Infection and Public Health 2023;16(10):1659–65.
Naorat S, Chittaganpitch M, Thamthitiwat S, Henchaichon S, Sawatwong P, Srisaengchai P, et al. Hospitalizations for Acute Lower Respiratory Tract Infection Due to Respiratory Syncytial Virus in Thailand, 2008–2011. Journal Infect Dis 2013;208 (suppl_3):S238–45.
Chaiut W, Sapbamrer R, Dacha S, Sudjaritruk T, Parwati I, Sumarpo A, et al. Characteristics of Respiratory Syncytial Virus Infection in Hospitalized Children Before and During the COVID-19 Pandemic in Thailand. J Prev Med Public Health 2023;56(3):212–20.
Sitthikarnkha P, Uppala R, Niamsanit S, Sutra S, Thepsuthammarat K, Techasatian L, et al. Epidemiology of acute lower respiratory tract infection hospitalizations in Thai children: A 5-year national data analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2022;16 (1):142-150.
Tungsupreechameth A, Srisingh K. Factors Associated with Severe Lower Respiratory Tract Infection from Respiratory Syncytial Virus (RSV) in Thai Children. Siriraj Med J. 2021;73:808-14.
Nyström K, Waldenström J, Tang K, Lagging MRibavirin: Pharmacology, Multiple Modes of Action and Possible Future Perspectives. Future Virology. 2019;14(3):153-160.
ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางการพิจารณาใช้ภูมิคุ้มกันสำเร็จรูป Palivizumab เพื่อป้องกันโรครุนแรงจากการติดเชื้ออาร์เอสวี 23 กุมภาพันธ์ 2567 [update 4^th Mar 2024; cited: 25^th Mar 2025]. Available from: https://www.thaipediatrics.org/?p=3973
ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางการพิจารณาใช้ภูมิคุ้มกันสำเร็จรูป Nirsevimab เพื่อป้องกันโรครุนแรงจากการติดเชื้ออาร์เอสวี 18 กุมภาพันธ์ 2568 [update 1^st Mar 2025; cited: 7^th April 2025]. Available from: https://www.thaipediatrics.org/?p=5133
ABRYSVO respiratory syncytial virus vaccine. Help protect infants against the risk of RSV from birth [update Feb 2025; cited: 25^th Mar 2025] Available from: https://www.abrysvo.com/pregnant-women