TB antigen-based skin test ชุดทดสอบสำหรับการติดเชื้อวัณโรค

พญ. ทักษพร แสงจันทร์
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

รศ.พญ. เกษวดี ลาภพระ
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

วัณโรคเป็นโรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่งของโลก และยังคงเป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขระดับโลก ทั่วโลกมีผู้ป่วยวัณโรคราว 10 ล้านคนต่อปี และมีผู้เสียชีวิตจากวัณโรค 1.25 ล้านคน โดยในจำนวนนี้เป็นผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี (HIV) 161,000 ราย ในปี พ.ศ. 2566 องค์การอนามัยโลก (WHO) ประมาณการว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยวัณโรค 113,000 คน หรือมีอัตราป่วย 157 คนต่อแสนประชากร และยังมีผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือไม่ได้รายงานอีกร้อยละ 30¹ การมีเครื่องมือที่สามารถวินิจฉัยวัณโรคได้อย่างแม่นยำและรวดเร็วเป็นสิ่งสำคัญต่อการรักษาโรควัณโรค รวมถึงการให้ยาป้องกันวัณโรคระยะแฝง (TB preventive therapy, TPT) และควบคุมวัณโรคตามแผนยุติวัณโรคของ WHO ในปี พ.ศ. 2568 กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข มีมาตรการค้นหาผู้ป่วยวัณโรคเชิงรุกในประชากรกลุ่มเสี่ยงสูงด้วยการเอกซเรย์ปอดในผู้สัมผัสวัณโรคร่วมบ้านและผู้สัมผัสใกล้ชิดวัณโรค นอกจากนี้ ผู้ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายที่มารับยาต้านไวรัสจะให้ได้รับการตรวจเอกซเรย์ปอดทุกปี ยังสนับสนุนการใช้ Urine TB LAM ซึ่งเป็นชุดตรวจรู้ผลเร็ว (Rapid test) เพื่อหาแอนติเจนของเชื้อวัณโรคในปัสสาวะผู้ติดเชื้อเอชไอวี ช่วยในการวินิจฉัยวัณโรค และสามารถเบิกจ่ายได้ตามสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า ²

สำหรับการวินิจฉัยวัณโรคระยะแฝง ในปี พ.ศ. 2565 WHO แนะนำชุดทดสอบผิวหนังที่ใช้แอนติเจนเฉพาะสำหรับวัณโรค (TB antigen-based skin tests, TBST) เป็นทางเลือกในการวินิจฉัยวัณโรคระยะแฝง และปัจจุบันในประเทศไทยมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับ TBST เพื่อยืนยันประสิทธิภาพและความเหมาะสมในการใช้งานจริงในการวินิจฉัยวัณโรคระยะแฝง

ในด้านการสนับสนุน TPT ได้มีการให้ลงทะเบียนสิทธิ์ในระบบโปรแกรม NTIP (National Tuberculosis Information Program) และมีแนวทางเวชปฏิบัติวัณโรคระยะแฝง พ.ศ. 2566 เป็นคู่มือสำหรับแพทย์³ โรงพยาบาลในพื้นที่กรุงเทพมหานครสามารถขอสนับสนุนการใช้ยา Isoniazid และ Rifapentine (สูตร 3HP หรือ 1HP) จากกองวัณโรค ส่วนโรงพยาบาลต่างจังหวัดในพื้นที่ของสำนักงานป้องกันควบคุมโรค (สคร.) สามารถขอสนับสนุนยาได้จาก สคร. ทุกแห่ง

บทความนี้จะกล่าวถึงชุดทดสอบผิวหนังที่ใช้แอนติเจนเฉพาะสำหรับวัณโรค (TBST) ที่มีผลิตในเชิงพาณิชย์ 3 ชนิด และแนวทางการใช้ lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) เพื่อวินิจฉัยวัณโรค ตามคำแนะนำของ WHO ในปี พ.ศ. 2564

การวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคด้วยชุดทดสอบผิวหนังที่มีแอนติเจนจำเพาะต่อวัณโรค (TB antigen-based skin test, TBST)

การวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคสามารถทำได้ด้วยการทดสอบหลักสองประเภท ได้แก่

การทดสอบผิวหนังด้วยทูเบอร์คูลิน (Tuberculin skin test, TST) เป็นการฉีดสารสกัดจากโปรตีนบริสุทธิ์ (purified protein derivative) เข้าในชั้นผิวหนัง (intradermal) หลังจากนั้น 48–72 ชั่วโมง จะทำการวัดขนาดรอยนูนบริเวณที่ฉีดยาเข้าชั้นผิวหนังและทำการแปลผลการทดสอบ อย่างไรก็ตามผลบวกลวงอาจเกิดขึ้นในผู้ได้รับวัคซีนบีซีจี (BCG) หรือผู้ที่ติดเชื้อวัณโรคเทียม (non-tuberculous mycobacteria, NTM)
การตรวจวัดระดับสารอินเตอร์เฟอรอน-แกมมา (Interferon-Gamma Release Assays, IGRA) เป็นการทดสอบการตอบสนองของเม็ดเลือดขาวต่อแอนติเจนที่จำเพาะต่อเชื้อวัณโรค ได้แก่ ESAT-6 (Early secretory antigenic target 6 kDa protein) และ CFP-10 (Culture filtrate protein 10) จึงมีความจำเพาะสูงกว่า TST และไม่เกิดผลบวกลวงจากการได้รับวัคซีน BCG หรือการติดเชื้อ NTM อย่างไรก็ตาม การตรวจ IGRA ต้องอาศัยห้องปฏิบัติการและบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญ และมีราคาสูงกว่า TST

ปัจจุบันได้มีการพัฒนาชุดทดสอบผิวหนังที่มีแอนติเจนจำเพาะต่อวัณโรค (TB antigen-based skin test, TBST เช่น Cy-Tb, Diaskintest^® และ C-TST (เดิมชื่อว่า ESAT6-CFP10 test))⁴ขั้นตอนการทดสอบ TBST ง่ายเหมือน TST โดยการฉีดเข้าในผิวหนัง และอ่านผลหลังฉีด 48-72 ชั่วโมง ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ของ TBST มักเป็นปฏิกิริยาทางผิวหนังเฉพาะที่ เช่น อาการคันหรือเจ็บปวด⁵ โดยชุดทดสอบทั้งสามชนิดมีความแตกต่างกันทั้งส่วนประกอบ การอ่านผล และข้อห้ามในการทดสอบ ดังตารางที่ 1⁶

ในปี พ.ศ. 2565 WHO แนะนำให้ใช้ TBST เป็นทางเลือกในการตรวจการติดเชื้อวัณโรค (คำแนะนำ Conditional; หลักฐาน very low certainty)⁵ TBST มีความไวใกล้เคียงกับ TST และ IGRA ในขณะที่มีความจำเพาะสูงกว่า TST โดยเฉพาะในผู้ที่เคยได้รับวัคซีนบีซีจี ทำให้ลดความเสี่ยงของการวินิจฉัยผลบวกลวงได้ โดยมีความไวเฉลี่ยร้อยละ 76 (95%CI: 70 – 81) และความจำเพาะเฉลี่ยร้อยละ 98 (95%CI: 94 – 99) อย่างไรก็ตาม ในผู้ติดเชื้อ HIV ที่มีค่า CD4 น้อยกว่า 100 เซลล์/มม.³ ความไวของ TBST อาจลดลง จึงควรระวังในการแปลผลในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

ตารางที่ 1 ความแตกต่างของชุดทดสอบผิวหนังที่มีแอนติเจนจำเพาะต่อวัณโรค (TBST) 3 ชนิด: Cy-Tb, Diaskintest^®และ C-TST ⁶

การวินิจฉัยวัณโรคด้วย Lateral flow urine lipoarabinomannan (LF-LAM)

การวินิจฉัยวัณโรคแบบดั้งเดิม เช่น การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์และการเพาะเชื้อมักต้องอาศัยตัวอย่างเสมหะเพื่อยืนยันการติดเชื้อ อย่างไรก็ตามขั้นตอนในการเก็บเสมหะมีความยากและมีความไวต่ำโดยเฉพาะในเด็ก ผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด และผู้ติดเชื้อ HIV ในปีพ.ศ. 2557 WHO ได้ประกาศให้มีการพัฒนา “การตรวจวินิจฉัยวัณโรคโดยไม่ใช้เสมหะ ด้วยตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (biomarker) ที่สามารถตรวจพบวัณโรคทุกรูปแบบได้อย่างรวดเร็ว” เครื่องมือดังกล่าวต้องมีความจำเพาะสูงที่จะสามารถวินิจฉัยวัณโรคและเริ่มการรักษาได้ภายในช่วงเวลาที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์หรือภายในวันเดียวกัน นอกจากนี้ การพัฒนาการเครื่องมือตรวจวินิจฉัยที่จุดดูแลผู้ป่วย (point of care, POC) จะช่วยลดความล่าช้าในการวินิจฉัยและการรักษา นำไปสู่การควบคุมวัณโรคได้ ⁷

Lipoarabinomannan (LAM) เป็นองค์ประกอบหนึ่งของผนังเซลล์เชื้อวัณโรค ซึ่งมีบทบาทสำคัญในพยาธิกำเนิดของการติดเชื้อวัณโรค เมื่อเชื้อวัณโรคเสื่อมสลาย LAM ในระบบไหลเวียนเลือดจะถูกกรองผ่าน basement membrane ของไต ดังนั้นการตรวจหา LAM จึงเป็นที่สนใจในการใช้เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (biomarker) เพื่อวินิจฉัยวัณโรคโดยไม่ใช้เสมหะ ในช่วงแรกของการพัฒนา วิธี enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ถูกนำมาใช้ในการตรวจ LAM ในปัสสาวะ จากนั้นในปีพ.ศ. 2553 มีการพัฒนา AlereLAM ซึ่งเป็นการตรวจ LAM ในปัสสาวะที่จุดดูแลผู้ป่วย (POC) โดยใช้วิธี lateral flow assay (LF-LAM) และเป็นชุดทดสอบที่ตรงตามคุณสมบัติในข้อตกลงของ WHO สำหรับการตรวจวัณโรคด้วยตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ไม่ใช้เสมหะ อย่างไรก็ตาม AlereLAM ยังคงมีข้อจำกัดด้านความแม่นยำในการวินิจฉัยโดยขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย ในผู้ป่วยที่มี CD4 >200 เซลล์/มม³การตรวจจะมีความไวเพียงร้อยละ 16 (95%CI: 8 – 31) และความจำเพาะร้อยละ 94 (95%CI: 81- 97) แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการวัณโรคและ CD4 ≤200 เซลล์/มม³การตรวจจะมีความไวสูงกว่า คือ ร้อยละ 45 (95%CI: 31- 61) และความจำเพาะร้อยละ 89 (95%CI: 77- 94) สำหรับการศึกษาในผู้ป่วยเด็กยังค่อนข้างมีจำกัด จากการศึกษาแบบกลุ่มแบบไปข้างหน้า (prospective cohort study) 5 การศึกษา พบว่า การตรวจ มีความไวร้อยละ 47 (95%CI: 27- 69) และความจำเพาะร้อยละ 82 (95%CI: 71- 89) ความจำเพาะที่ลดลงในผู้ป่วยเด็กอาจเกิดจากการปนเปื้อนตัวอย่างปัสสาวะด้วยแบคทีเรียจากผิวหนังบริเวณใกล้ทวารหนักหรืออุจจาระ⁷ อย่างไรก็ตาม การศึกษาแบบสุ่ม 2 การศึกษาพบว่าการใช้ LAM ร่วมกับวิธีมาตรฐาน (การใช้ Xpert-MTB/RIF และ/หรือร่วมกับการตรวจสเมียร์ด้วยกล้องจุลทรรศน์ และการเพาะเชื้อ) ช่วยลดอัตราตายได้ในกลุ่มที่มี CD4<100 เซลล์/มม³ มีภาวะซีดรุนแรง และกลุ่มที่มีอาการสงสัยวัณโรค⁸

ตารางที่ 2 คำแนะนำขององค์การอนามัยโลก (WHO) ในการใช้ AlereLAM เพื่อตรวจวินิจฉัยวัณโรค ปีพ.ศ. 2562 ⁹* ผู้ใหญ่ วัยรุ่น หรือเด็กตั้งแต่ 5 ปี ที่มี CD4 ต่ำกว่า 200 เซลล์/มม³ หรือเป็นผู้ป่วย HIV ที่มีความรุนแรงตาม WHO clinical stage 3 หรือ 4 และในเด็กติดเชื้อ HIV อายุต่ำกว่า 5 ปีทุกรายควรได้รับการพิจารณาว่าติดเชื้อ HIV ระยะลุกลาม
** ป่วยหนัก คือ การแสดงอาการอันตราย 4 อาการ ดังนี้ อัตราการหายใจมากกว่า 30 ครั้ง/นาที อุณหภูมิร่างกายมากกว่า 39°C อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 120 ครั้ง/นาที และไม่สามารถเดินได้โดยไม่มีการช่วยเหลือ

หมายเหตุ

คำแนะนำดังกล่าวใช้สำหรับ AlereLAM เท่านั้น ส่วนชุดตรวจ LAM ชนิดอื่นควรได้รับการตรวจสอบความถูกต้องก่อนนำไปใช้
ผู้ป่วยที่มีอาการวัณโรคปอดรวมถึงเด็กและวัยรุ่นที่ติดเชื้อ HIV ที่สามารถเก็บเสมหะได้ ควรเก็บเสมหะส่งตรวจ Xpert MTB/Rif (Ultra) assay อย่างน้อย 1 ตัวอย่างเพื่อวินิจฉัยขั้นต้น
คำแนะนำนี้สามารถใช้ในเด็กและวัยรุ่นที่ติดเชื้อ HIV โดยอ้างอิงข้อมูลการศึกษาในผู้ใหญ่
LF-LAM ควรเป็นเครื่องมือเสริมควบคู่กับอาการและการทดสอบอื่นในการวินิจฉัยวัณโรค

ต่อมา Sigal และคณะได้พัฒนา Fujifilm SILVAMP TB LAM test หรือ FujiLAM (ผลิตโดย Fujifilm ญี่ปุ่น) ซึ่งใช้แอนติบอดีชนิดโมโนโคลนอลจับกับอีพิโทป MTX-LAM ที่จำเพาะต่อเชื้อวัณโรคในปัสสาวะ ร่วมกับหลักการทดสอบแบบ lateral flow assay ทำให้ FujiLAM มีความไวในการวินิจฉัยวัณโรคในผู้ติดเชื้อ HIV ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 30 เมื่อเทียบกับ AlereLAM และมีความจำเพาะร้อยละ 95.7 การวิเคราะห์เชิงอภิมานพบว่า FujiLAM มีความไวร้อยละ 70.7 (95%CI: 59.0 – 80.8) ซึ่งเพิ่มขึ้นร้อยละ 35.8 เมื่อเทียบกับ AlereLAM นอกจากนี้การศึกษาเปรียบเทียบ FujiLAM และ AlereLAM ในเด็กที่สงสัยว่ามีวัณโรคพบว่า FujiaLAM มีความจำเพาะสูงถึงร้อยละ 92 ซึ่งสามารถใช้ในการวินิจฉัยผู้ป่วยเด็กที่เข้ารับการรักษาโรงพยาบาลที่ติดเชื้อ HIV หรือมีภาวะทุพโภชนาการได้ ¹⁰ อย่างไรก็ตาม FujiLAM รุ่นแรก¹¹มีปัญหาด้านเสถียรภาพ โดยความไวและความจำเพาะแตกต่างกันในแต่ละล็อตทำให้จำกัดการใช้งานอย่างแพร่หลาย ในปีพ.ศ. 2568 ได้มีการพัฒนา FujiLAM II (รุ่นที่สอง) ที่มีความไวและความจำเพาะสูงขึ้น และไม่มีความแตกต่างระหว่างล็อตการผลิต

ดังนั้น การตรวจ Urine TB LAM จึงเป็นอีกเครื่องมือที่จะช่วยวินิจฉัยวัณโรคในผู้ติดเชื้อ HIVหรือมีภาวะทุพโภชนาการได้อย่างรวดเร็วโดยไม่ต้องใช้เสมหะ อย่างไรก็ตามยังต้องติดตามการศึกษาความแม่นยำในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆและการพัฒนาชุดทดสอบในการวินิจฉัยวัณโรคต่อไป

เอกสารอ้างอิง

Global Tuberculosis Report 2024. 1st ed. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2024. [cited 2025 Mar 17]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240101531
กรมควบคุมโรค. แนวทางการดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคและภัยสุขภาพประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568. [อินเตอร์เน็ต].กันยายน 2567. [สืบค้นเมื่อวันที่ 20 มี.ค. 2568]. จาก: https://ddc.moph.go.th/dsp/journal_detail.php?publish=16253
กองวัณโรค กรมควบคุมโรค. แนวทางเวชปฏิบัติวัณโรคระยะแฝง พ.ศ. 2566. [อินเตอร์เน็ต]. สิงหาคม 2566. [สืบค้นเมื่อวันที่ 20 มี.ค. 2568]. จาก: https://www.tbthailand.org/download/Manual/แนวทางเวชปฏิบัติ%20วัณโรคระยะแฝง%202566%20CPG-TPT%202023.pdf
Rapid communication: TB antigen-based skin tests for the diagnosis of TB infection. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022 (WHO/UCN/TB/2022.1). [cited 2025 Mar 17]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UCN-TB-2022.1
WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis. Module 3: Diagnosis. Tests for TB Infection. 1st ed. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022. [cited 2025 Mar 17]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240056084
WHO Operational Handbook on Tuberculosis. Module 3: Diagnosis. Tests for TB Infection. 1st ed. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022. [cited 2025 Mar 17]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240058347
Bulterys MA, Wagner B, Redard-Jacot M, Suresh A, Pollock NR, Moreau E, et al. Point-Of-Care Urine LAM Tests for Tuberculosis Diagnosis: A Status Update. J Clin Med. 2019 Dec 31;9(1):111.
To KW, Zhang R, Lee SS. Is the new tuberculous antigen-based skin test ready for use as an alternative to tuberculin skin test/interferon-gamma release assay for tuberculous diagnosis? A narrative review. Int J Infect Dis. 2024 Apr;141:106992.
World Health Organization. Lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) for the diagnosis of active tuberculosis in people living with HIV: policy update 2019 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2019 [cited 2025 Mar 18]. Available from: https://iris.who.int/handle/10665/329479
Nicol MP, Schumacher SG, Workman L, Broger T, Baard C, Prins M, et al. Accuracy of a Novel Urine Test, Fujifilm SILVAMP Tuberculosis Lipoarabinomannan, for the Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis in Children. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2021 May 4;72(9):e280–8.
Huerga H, Bastard M, Lubega AV, Akinyi M, Antabak NT, Ohler L, et al. Novel FujiLAM assay to detect tuberculosis in HIV-positive ambulatory patients in four African countries: a diagnostic accuracy study. Lancet Glob Health 2023;11(1):e126-e135.