C-arrhythmia: Early-onset atrial fibrillation

นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล
นายแพทย์เชี่ยวชาญด้านเวชกรรม สาขาอายุรกรรม
หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ
สถาบันโรคทรวงอก

Atrial fibrillation (AF) เป็นหัวใจเต้นผิดจังหวะที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ ซึ่งส่งผลต่อการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต 1.5 – 2 เท่า, เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด stroke 2.4 เท่า, เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cognitive impairment หรือ dementia 1.5 เท่า และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด heart failure 5 เท่า โดย AF จะเกิดมากขึ้นในผู้สูงอายุตามอายุที่เพิ่มขึ้น¹ อย่างไรก็ตาม AF ยังสามารถพบได้ในผู้ที่อายุไม่มากได้ที่เรียกว่า early-onset AF²

Definition of early-onset AF

ความชุกของ AF สามารถพบได้ 0.04 – 0.08% ในผู้ที่อายุ 30 – 40 ปี และเพิ่มเป็น 0.3 – 0.4% ในผู้ที่อายุ 40 – 50 ปี ในขณะที่ผู้ที่อายุน้อยกว่า 30 ปีจะพบอุบัติการณ์ของ AF เพียง 0.002 – 0.05%² นอกจากนี้ ตามคำแนะนำของวิทยาลัยโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American College of Cardiology) ร่วมกับสมาพันธ์โรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American Heart Association) แนะนำการตรวจยีนหา rare pathologic variants ในผู้ที่เป็น AF ที่มีอายุน้อยกว่า 45 ปี ซึ่งเป็น Class IIb recommendation (Level of evidence B-NR)¹ ดังนั้น โดยทั่วไป early-onset AF จึงมักใช้ในผู้ป่วย AF ที่มีอายุน้อยกว่า 45 ปี²

สาเหตุของ early-onset AF²

Early-onset AF พบได้ไม่บ่อยในผู้ที่มีอายุน้อย มีสาเหตุที่หลากหลาย และแต่ละสาเหตุมีการพยากรณ์โรคและการดูแลรักษาที่แตกต่างกัน ดังนี้

1. Vagally-mediated AF เป็นสาเหตุที่พบได้ไม่บ่อย มักพบในผู้ชายที่อายุระหว่าง 25 – 60 ปี หรือในนักกีฬาที่ไม่มี structural heart disease มาก่อน AF มักเกิดขึ้นในตอนกลางคืนหรือหลังรับประทานมื้ออาหารที่มีปริมาณมาก โดยมีโอกาสพบ paroxysmal AF กลายเป็น persistent AF ได้น้อย และอาจหายเองได้ สาเหตุที่อาจทำให้เกิด vagal triggers ได้ เช่น การไอ จาม หรือการเบ่ง เป็นต้น กลไกการเกิด AF ชนิดนี้เกิดจากการมี vagal tone ที่เพิ่มขึ้นทำให้ action potential duration และ refractory periods ของ atrial myocytes ลดลงส่งผลให้เกิด substrate ที่เหมาะสมต่อการเกิด reentry ร่วมกับมี triggers ที่มาจาก pulmonary veins ทำให้เกิด AF ขึ้นได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีหัวใจเต้นช้าในขณะพัก หากได้รับยา beta-blocker จะทำให้อาการแย่ลงได้ แต่จะป้องกันการเกิดได้โดยการออกกำลังกาย นอกจากนี้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังตอบสนองดีต่อ disopyramide ซึ่งมี anticholinergic effect³
2. Nonpulmonary vein triggers มีสาเหตุมาจากการเกิด supraventricular tachycardia (SVT) แล้วกระตุ้นให้เกิด AF ได้ ซึ่งพบในผู้ที่อายุน้อยกว่า 30 ปี ได้ประมาณ 24% และมักพบในผู้ชายอายุน้อยที่ไม่ได้มี structural heart disease นอกจากนี้ ยังพบว่าผู้ที่อายุน้อยมักมี nonpulmonary vein triggers มาจาก superior vena cava (SVC), left atrial appendage (LAA) และ ligament of Marshall ได้อีกด้วย
3. Structural heart disease ในผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AF ควรได้รับการตรวจ echocardiography เพื่อดูว่ามี structural heart disease ซึ่งเป็นสาเหตุของ AF หรือไม่ ได้แก่ congenital heart disease, cardiomyopathies, valvular heart disease และ atrial myopathy
4. Lifestyle factors มีหลายปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด AF ได้แก่ endurance exercise, obesity, alcohol และ substance use
5. Medical comorbidities มีโรคร่วมหลายโรคที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด AF ได้แก่ infections, hypertension, hyperthyroidism, obstructive sleep apnea (OSA), myocarditis, pericarditis, inflammatory conditions และ hemodynamic changes
6. Genetic factors ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มคือ
   • Monogenic mutations ได้แก่ ion channel mutations, transcription factor mutations และ structural protein mutations มักพบในผู้ที่อายุน้อยกว่า 30 ปี มีญาติลำดับแรก (first-degree relatives) มากกว่า 2 คนที่เป็น AF ตอนอายุน้อยกว่า 45 ปี อาจจะมี structural heart disease ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ มักมีประวัติการเป็น AF, cardiomyopathy หรือ sudden cardiac death ในครอบครัว ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะพบความผิดปกติตาม monogenic mutations แต่ละยีน เช่น long corrected QT (QTc), short QTc, coved ST elevation ใน right precordial leads
   • Polygenic mutations มักพบในผู้ที่มีอายุอยู่ในวัยกลางคนจนถึงสูงอายุ อาจจะมี structural heart disease ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ อาจจะมีประวัติในครอบครัวเช่นเดียวกับ monogenic mutations แต่พบได้น้อยกว่า ในขณะที่มีความสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่พบบ่อย ได้แก่ alcohol, hypertension, diabetes และ coronary artery disease

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มี early-onset AF²

1. Lifestyle interventions ได้แก่ การรักษาปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เพื่อลดการเกิด AF เช่น หยุด alcohol, หยุดสูบบุหรี่, ลดน้ำหนัก, รักษา OSA เป็นต้น นอกจากนี้ การออกกำลังกายในระดับปานกลางจะสามารถป้องกันการเกิด AF ได้
2. การรักษาด้วย rate และ rhythm control การรักษาจะขึ้นอยู่กับโรคที่เป็นสาเหตุของ AF เป็นหลัก โดยในผู้ที่อายุน้อยจะแนะนำให้ทำ rhythm control ก่อนซึ่งสามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิด AF progression ได้ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางรายที่มีสาเหตุมาจาก structural heart disease หรือ medical comorbidities จะเลือก rate หรือ rhythm control คงต้องพิจารณาเป็นรายกรณีไป โดยต้องคำนึงถึงการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุของ AF และผลข้างเคียงระยะยาวของการให้ antiarrhythmic drugs เช่น amiodarone ในคนที่อายุน้อยด้วย รวมทั้งข้อห้ามของการให้ antiarrhythmic drugs เช่น flecainide ในผู้ที่มี structural heart disease ร่วมด้วย ส่วนในกรณีที่เป็น vagally-mediated AF แนะนำให้ใช้ disopyramide ก่อน ส่วน beta-blocker ไม่แนะนำในกรณีดังกล่าว
3. การรักษาเพื่อป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (thromboprophylaxis) ขึ้นอยู่กับความเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism และ bleeding นอกจากนี้ ยังมี atrial myopathy ที่ต้องนำมาพิจารณาร่วมด้วย เนื่องจาก atrial myopathy ส่งผลให้เกิด atrial remodeling, endothelial dysfunction และ stasis ทำให้เกิด stroke ในผู้ที่อายุน้อยได้ ดังนั้น จึงแนะนำการให้ anticoagulant ในกรณีดังต่อไปนี้
   • AF ที่ไม่มี moderate-to-severe rheumatic mitral stenosis (MS) และ mechanical heart valve ควรพิจารณาให้ anticoagulant ดังนี้
     • มี atrial myopathy และ HAS-BLED score < 2 อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาแบบ randomized controlled trial ที่แสดงให้เห็นว่าการให้ anticoagulant ในผู้ที่มี atrial myopathy และยังไม่เคยเกิด stroke จะสามารถลดการเกิด stroke ได้ การให้ anticoagulant ในผู้ป่วยกลุ่มนี้คงต้องขึ้นอยู่กับการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของการให้ anticoagulant ด้วย
     • CHA₂DS₂-VA ≥ 1⁴ และมี HAS-BLED score < 2
   • AF ที่มี moderate-to-severe rheumatic MS หรือ mechanical heart valve ร่วมด้วย แนะนำให้ anticoagulant

4. การรักษาด้วย catheter ablation ในกรณีที่ SVT เป็นสาเหตุของ AF แนะนำให้ทำ catheter ablation รักษา SVT เพื่อป้องกันการเกิด AF ส่วนกรณีอื่น ๆ ที่ทำให้เกิด AF จะขึ้นอยู่กับการพบ focal trigger ที่เป็นสาเหตุของ AF หรือไม่ หากพบ focal trigger ก็ควรทำ catheter ablation ในตำแหน่งดังกล่าว หากไม่พบ focal trigger ชัดเจนก็ค่อยพิจารณาทำ pulmonary vein isolation (PVI) ซึ่งมีข้อมูลพบว่า การทำ PVI ในผู้ป่วย AF ที่อายุน้อยกว่า 45 ปี ลดการเกิด recurrent AF ได้ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่อายุมากกว่า อย่างไรก็ตาม การมี structural heart disease หรือ medical comorbidities จะเป็นตัวกำหนดผลการรักษาร่วมด้วย และขึ้นอยู่กับการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของการทำ AF catheter ablation อีกด้วย

โดยสรุป ผู้ป่วยที่มี early-onset AF ควรได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุของการเกิด AF และรักษาสาเหตุต่างๆ รวมทั้งปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่ทำให้เกิด AF ตั้งแต่ในระยะเริ่มแรก เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพพลภาพและการเสียชีวิตตามมา

1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;83(1):109-279.
2. D’Elia NW, Kistler PM, Voskoboinik A. Atrial Fibrillation in the Young: Pathogenesis and Clinical Implications. JACC Clin Electrophysiol. 2025;11(5):1051-66.
3. Miller JM, Ellenbogen KA. Therapy for Cardiac Arrhythmias. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD, editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12^th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2022. p.1208-1244.
4. Gelder ICV, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414.