ผศ. พญ. ภัทรจิต ภัทโรดม
ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
โรคติดเชื้อเอชไอวียังคงเป็นหนึ่งในปัญหาสำคัญทางด้านสาธารณสุขของประเทศไทย ถึงแม้อุบัติการณ์การติดเชื้อเอชไอวีมีแนวโน้มลดลง ในปี พ.ศ. 2566 ยังคงมีผู้ติดเชื้อรายใหม่มากถึง 9,100 คน(1) โดยเฉพาะในประชากรกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่สามารถรักษาเอชไอวีให้หายขาดได้ การป้องกันการติดเชื้อจึงมีความสำคัญอย่างมากเพื่อไม่ให้เกิดผู้ติดเชื้อรายใหม่
การใช้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังการสัมผัสเป็นการให้ยาต้านเอชไอวีแก่ผู้ที่ยังไม่ติดเชื้อเอชไอวีที่ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเกิดขึ้นแล้ว ถือเป็นภาวะเร่งด่วนทางการแพทย์ ควรพิจารณาให้ยาป้องกันเร็วที่สุดหรืออย่างช้าไม่เกิน 72 ชั่วโมงหลังสัมผัส โดยทั่วไปแบ่งตามประเภทการสัมผัสออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในบุคลากรทางการแพทย์หลังสัมผัสจากการทำงาน (HIV occupational PEP, oPEP) และการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังสัมผัสที่ไม่ใช่จากการทำงาน (HIV non-occupational PEP, nPEP) สำหรับในบทความนี้จะกล่าวถึงการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังสัมผัสที่ไม่ใช่จากการทำงาน ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน โดยทั่วไปมีแนวทางในการป้องกันการติดเชื้อหลังสัมผัส ดังนี้
- ประเมินผลเลือดพื้นฐานก่อนให้ยาป้องกันในผู้สัมผัส รวมถึงการตรวจคัดกรองโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และทดสอบการตั้งครรภ์ ดังตารางที่ 1
ตารางที่ 1 การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะนำสำหรับผู้สัมผัสความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวี (2)
1. กรณีทราบว่าแหล่งสัมผัสเป็นผู้ติดเชื้อเอชไอวี ไม่ต้องตรวจหาแอนติบอดีต่อเอชไอวีในแหล่งสัมผัส กรณีที่ยังไม่ทราบหรือไม่แน่ใจว่าแหล่งสัมผัสติดเชื้อเอชไอวี หรือมีปัจจัยเสี่ยง อาจพิจารณาให้ยาป้องกันไปก่อน
2. กรณีที่เคยตรวจมาก่อนและทราบว่าผลเป็นบวก อาจจะพิจารณาไม่ส่งตรวจซ้ำ
3. ตรวจ anti-HIV และ HIV viral load เมื่อมีอาการที่สงสัยการติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลันหรือระยะเอดส์
4. ในกรณีที่แหล่งสัมผัสหรือผู้สัมผัสติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ให้ตรวจ anti-HIV ซ้ำที่เดือน 6 เนื่องจากพบผลแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีเป็นบวกได้ช้า (delayed HIV seroconversion) ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบซีพร้อมกัน
5. ในกรณีที่แหล่งสัมผัสมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและ/หรือไวรัสตับอักเสบซี
6. กรณีติดเชื้อซิฟิลิสและได้รับการรักษา ควรติดตามผลเลือดทุก 3 เดือน หลังการรักษาในปีแรก และทุก 6 เดือนในปีที่สอง
. . - ประเมินความเสี่ยงในการติดเชื้อหลังสัมผัส
ส่วนใหญ่จะไม่พบหรือไม่สามารถเจาะเลือดแหล่งสัมผัสได้ ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกัน ได้แก่ ชนิดและลักษณะของการสัมผัส (ตารางที่ 2) แหล่งสัมผัสที่ติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน ระยะเอดส์ การมีแผลที่อวัยวะเพศ หรือมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งในแหล่งสัมผัสและผู้สัมผัส มีการบาดเจ็บบริเวณที่สัมผัส เช่น ถูกข่มขืน หรือเยื่อบุช่องปากไม่ปกติในกรณีที่มีเพศสัมพันธ์ทางปาก
.
ตารางที่ 2 ความเสี่ยงในการติดเชื้อหลังสัมผัสของแต่ละชนิดของการสัมผัส(3-4)
.
ชนิดการสัมผัสที่มีความเสี่ยงสูงที่แนะนำให้ยาป้องกัน ได้แก่ การมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ได้ป้องกันที่เป็นฝ่ายรับและฝ่ายรุกทางทวารหนักและช่องคลอด โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยหรือถุงยางแตก ถูกข่มขืน มีเพศสัมพันธ์กับหญิง/ชายขายบริการ ใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น ถูกเข็มกลวงตำนอกโรงพยาบาล หรือประสบอุบัติเหตุที่มีการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่ง สำหรับการมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ปากไม่ว่าจะเป็นฝ่ายรับหรือฝ่ายรุก ถือว่ามีความเสี่ยงต่ำกว่าความเสี่ยงข้างต้น อาจพิจารณาให้ยาป้องกันเป็นราย ๆ ไป เช่น กรณีแหล่งสัมผัสติดเชื้อเอชไอวีและไม่ได้รับการรักษา เยื่อบุช่องปากมีแผล มีรอยโรค หรือเหงือกอักเสบ มีการสัมผัสเลือด มีโรคที่ทำให้เกิดแผลที่อวัยวะเพศหรือมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ - การพิจารณาให้ยา nPEP
ควรให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันเร็วที่สุด (ภายใน 1-2 ชั่วโมง) และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชั่วโมง ภายหลังการสัมผัส และกินยานาน 28 วัน โดยสูตรยาป้องกันที่แนะนำ (2) คือ
• (TDF 300 มก. หรือ TAF 25 มก.) + (3TC 300 มก. หรือ FTC 200 มก.) + DTG 50 มก. วันละครั้ง
สูตรยาทางเลือก คือ
• (TDF 300 มก. หรือ TAF 25 มก.) + (3TC 300 มก. หรือ FTC 200 มก.) + (RPV 25 มก. หรือ ATV/r 300/100 มก. หรือ DRV/r 800/100 มก. หรือ BIC 50 มก.) วันละครั้ง
หมายเหตุ: 3TC, lamivudine; ATV/r, atazanavir/ritonavir; BIC, bictegravir; DRV/r, darunavir/ritonavir; DTG, dolutegravir; FTC, emtricitabine; RPV, rilpivirine; TAF, tenofovir alafenamide; TDF, tenofovir disoproxil fumarate
.
โดยพิจารณาใช้ zidovudine (AZT) 300 มก. ทุก 12 ชั่วโมง แทนในกรณีที่ CrCl น้อยกว่า 50 มล./นาที และพิจารณาปรับลดขนาด AZT ตามการทำงานของไต หาก CrCl < 10 มล./นาที และไม่ควรให้ RPV ในกรณีที่แหล่งสัมผัสมีประวัติดื้อต่อยาต้านไวรัสกลุ่ม non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) ในกรณีที่แหล่งสัมผัสติดเชื้อเอชไอวี รับประทานยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมอ และตรวจไม่เจอเชื้อไวรัสในเลือด (undetectable HIV viral load) แล้ว สามารถหยุดยา PEP ได้
. - คำแนะนำและการติดตาม
- เน้นให้เห็นความสำคัญของการกินยาอย่างสม่ำเสมอ ให้คำอธิบายเกี่ยวกับผลข้างเคียงของยา ปฏิกิริยาระหว่างยา และให้การรักษาผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น
- แนะนำอาการของการติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน ได้แก่ ไข้ ผื่น ปวดเมื่อยเนื้อตัว อ่อนเพลีย ต่อมน้ำเหลืองโต แนะนำให้มาพบแพทย์เมื่อมีอาการเหล่านี้
- กรณีที่มีความเสี่ยงเกิดอีกขึ้นระหว่างได้ nPEP โดยเกิดในช่วง 1-3 สัปดาห์แรก ไม่ต้องเพิ่มยา แต่หากเกิดในสัปดาห์สุดท้ายแนะนำให้ยา nPEP เพิ่มอีก 1 สัปดาห์ และอาจพิจารณาให้ pre-exposure prophylaxis, PrEP ต่อ
- การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวี
- แนะนำตรวจติดตามผลทางห้องปฏิบัติการดังแสดงในตารางที่ 1 โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจหาการตั้งครรภ์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
สรุป
PEP ถือเป็นการป้องกันการติดเชื้อ HIV ที่สำคัญ โดยต้องให้ยาภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และต้องกินยานาน 28 วัน อย่างไรก็ดี PEP เป็นเพียงหนึ่งในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ควรแนะนำมาตรการอื่นเพื่อป้องกันต่อไป เช่น PrEP การใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอ การคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การลดอันตรายจากการใช้ยาเสพติด เป็นต้น
- UNAIDS. UNAIDS data 2023 | Country factsheets [11 November 2023]. Available from: https://www.unaids.org/en/regionscountries/countries/thailand.
- Ruxrungtham K CK, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S, Kiertburanakul S, Putacharoen O, et al. Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022. Nontaburi: Division of AIDS and STIs, Department of Disease Control; 2022.
- Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, Lasry A, Lansky A, Mermin J. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. Aids. 2014;28(10):1509-19.
- Announcement: Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis after Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV – United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(17):458.
