คำแนะนำการให้วัคซีนนิวโมคอคคัสชนิดคอนจูเกต

พญ. ทักษพร แสงจันทร์
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ผศ. พญ. อรศรี วิทวัสมงคล
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

โรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Streptococcus pneumoniae ที่พบได้ในโพรงจมูกและ
คอหอยของคน มีประมาณ 100 สายพันธุ์และก่อให้เกิดหูชั้นกลางอักเสบ ไซนัสอักเสบ ปอดอักเสบ ไปจนถึงการติดเชื้อแบบรุกราน (invasive pneumococcal disease, IPD) ที่มีอาการรุนแรง ได้แก่ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ การติดเชื้อในกระแสเลือด โดยเฉพาะในเด็กเล็กต่ำกว่า 2 ปีและผู้สูงอายุ¹ องค์การอนามัยโลกประมาณการว่ามีเด็กเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสสูงถึงหนึ่งล้านคนต่อปี โดยส่วนใหญ่เกิดขึ้นในประเทศที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลาง² นอกจากนี้ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ที่ได้รับการฝังประสาทหูเทียมและผู้ที่มีภาวะน้ำไขสันหลังรั่วจะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรงสูงขึ้น โรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสจึงเป็นปัญหาสำคัญด้านสาธารณสุขในระดับโลก¹

การให้วัคซีนเป็นวิธีการป้องกันโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าหลังการฉีดวัคซีนนิวโมคอคคัสชนิดคอนจูเกตชนิด 13 สายพันธุ์ (13-valent pneumococcal conjugate vaccine, PCV13) ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี เป็นเวลา 9 ปี พบว่าอุบัติการณ์ของโรค IPD ทั้งหมดลดลงร้อยละ 95 ส่วนในผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป พบว่าหลังมีการฉีดวัคซีนในกลุ่มนี้เป็นเวลา 5 ปี อุบัติการณ์ของโรค IPD ทั้งหมดลดลงร้อยละ 61 โดยการลดลงของอุบัติการณ์โรค IPD เกิดขึ้นก่อนที่จะมีคำแนะนำการให้วัคซีน PCV13 ในผู้สูงอายุ แสดงให้เห็นถึงภูมิคุ้มกันทางอ้อม (herd effect) ที่สำคัญจากการฉีดวัคซีน PCV13 ในเด็กสามารถลดการเป็นพาหะและการแพร่กระจายเชื้อได้ ¹

สำหรับวัคซีน PCV13 ที่มีใช้อยู่เดิมประกอบด้วยสายพันธุ์ของเชื้อ S. pneumoniae 13 สายพันธุ์ ได้แก่
1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F และ 23F จากนั้นในปี พ.ศ. 2565 มีวัคซีนนิวโมคอคคัสชนิด
คอนจูเกตชนิด 15 สายพันธุ์ (PCV15) ซึ่งมีสายพันธุ์เพิ่มจาก PCV13 2 สายพันธุ์ ได้แก่ 22F และ 33F และในปี พ.ศ.2566 มีวัคซีนใหม่ชนิด 20 สายพันธุ์ (PCV20) ซึ่งมี 7 สายพันธุ์เพิ่มจาก PCV13 ได้แก่ 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F และ 33F โดยมีคำแนะนำจากคณะกรรมการที่ปรึกษาว่าด้วยแนวทางการให้วัคซีน (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) ประเทศสหรัฐอเมริกาให้ใช้ในเด็กและผู้ใหญ่³ สำหรับประเทศไทย วัคซีนทั้งสองชนิดนี้ได้รับการอนุมัติให้ใช้แล้วตั้งแต่ปี พ.ศ.2566 และ พ.ศ. 2567 ตามลำดับ สำหรับวัคซีนชนิด 21 สายพันธุ์ (PCV 21) ซึ่งประกอบด้วยสายพันธุ์ 3, 6A, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15A, 15C, 16F, 17F, 19A, 20, 22F, 23A, 23B, 24F, 31, 33F และ 35B มีการแนะนำการฉีดในผู้ใหญ่ในประเทศสหรัฐอเมริกาแล้ว อย่างไรก็ตามวัคชนิดนี้ยังไม่มีใช้ในประเทศไทย

สำหรับการศึกษาประสิทธิภาพของวัคซีน PCV15 ในเด็กสุขภาพดี อายุ 42-90 วัน พบว่าหลังฉีด PCV15 ครบ 4 โด๊ส สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้ดีไม่ด้อยกว่ากลุ่มที่ได้วัคซีน PCV13 (non-inferiority)⁴ และจากการศึกษาการใช้วัคซีนทดแทนกันของวัคซีน PCV13 และ PCV15 (interchangeability) พบว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีน PCV15 อย่างน้อย 1 โด๊ส สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้ไม่ด้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีน PCV13 ทั้ง 4 โด๊ส ดังนั้นวัคซีน PCV13 และ PCV15 จึงสามารถให้ทดแทนกันได้ ⁵ สำหรับการศึกษาประสิทธิภาพของ PCV20 ในเด็กสุขภาพดีอายุ 42-98 วัน พบว่าภูมิคุ้มกันหลังวัคซีนชุดแรก (Primary series) 3 โด๊ส มี 6 สายพันธุ์ที่ยังไม่เข้าเกณฑ์ non-inferiority อย่างไรก็ตามหลังฉีดวัคซีนครบ 4 โด๊ส พบว่าภูมิคุ้มกันต่อทั้ง 20 สายพันธุ์ไม่ด้อยกว่าวัคซีน PCV13 และมีความปลอดภัยดีเท่าเทียมกัน ⁶

คำแนะนำการให้วัคซีน PCV 15 หรือ PCV 20 สำหรับเด็กและวัยรุ่นอายุน้อยกว่า 19 ปี โดย Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP ประเทศสหรัฐอเมริกา ฉบับ ปี พ.ศ. 2566³มีดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 คำแนะนำการให้วัคซีน PCV 15 หรือ PCV 20 สำหรับเด็กและวัยรุ่นอายุน้อยกว่า 19 ปี
โดย Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP ประเทศสหรัฐอเมริกา ฉบับ ปี พ.ศ.2566³PCV= pneumococcal conjugated vaccine, PPSV= Pneumococcal polysaccharide vaccine*ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อโรค IPD ได้แก่
1. ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันปกติแต่มีโรคประจำตัว: ภาวะน้ำไขสันหลังรั่ว (cerebrospinal fluid leak) การฝังประสาทหูเทียม (cochlear implant) โรคเรื้อรัง ได้แก่ โรคหัวใจ โรคไต (แม้ไม่ได้รับการฟอกไตหรือไม่มี nephrotic syndrome) โรคตับ โรคปอด (รวมถึงโรคหอบหืดระดับปานกลางถึงรุนแรง โดยไม่ขึ้นอยู่กับการใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานในขนาดสูง) โรคเบาหวาน
† 2.ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง: โรคไตที่ได้รับการฟอกไตหรือมี nephrotic syndrome ภาวะไม่มีม้ามหรือการทำงานของม้ามบกพร่อง ภาวะคุ้มกันบกพร่องจากกรรมพันธุ์หรือจากสาเหตุอื่น ติดเชื้อ HIV โรคและภาวะที่ได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันหรือการฉายรังสี ได้แก่ โรคมะเร็งเนื้องอก มะเร็งเม็ดเลือดขาวมะเร็งต่อมน้ำเหลือง Hodgkin disease และการปลูกถ่ายอวัยวะ โรค Sickle cell disease หรือกลุ่มความผิดปกติของฮีโมโกลบิน

ในคำแนะนำฉบับนี้มีข้อเปลี่ยนแปลงจากคำแนะนำฉบับเดิมในปี พ.ศ.2565 โดยย้ายผู้ป่วย nephrotic syndrome และผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตไปอยู่ในกลุ่มเสี่ยงเดียวกับกลุ่มผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง ซึ่งจำเป็นต้องได้รับวัคซีน PCV หรือวัคซีน PPSV23 เพิ่มจากเดิม

คำแนะนำเพิ่มเติม

หากเด็กเริ่มรับวัคซีน PCV ด้วย PCV13 สามารถเปลี่ยนไปให้วัคซีน PCV15 หรือ PCV20 ให้ครบตามตารางการฉีดวัคซีนป้องโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัส โดยไม่ต้องเริ่มต้นนับโด๊สใหม่
สำหรับเด็กปกติ หากได้รับ PCV13 ครบตามตารางแล้ว ไม่จำเป็นต้องให้วัคซีน PCV15 หรือ PCV20 เสริม

คำแนะนำสำหรับเด็กที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)³

ให้วัคซีน PCV20 ทั้งหมด 4 โด๊ส โดยเริ่มให้ 3–6 เดือนหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยวัคซีน 3 โด๊สแรกห่างกัน 4 สัปดาห์ และโด๊สที่ 4 ห่างจากโด๊สที่ 3 อย่างน้อย 6 เดือนหรือห่างอย่างน้อย 12 เดือนหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยให้เลือกระยะเวลาที่ห่างที่สุด
หากได้รับวัคซีน PCV13 หรือ PCV15 มาก่อน สามารถเปลี่ยนไปให้วัคซีน PCV20 เพื่อให้ครบ 4 โด๊สตามคำแนะนำ โดยไม่ต้องเพิ่มจำนวนโด๊ส
หากไม่มีวัคซีน PCV20 สามารถให้วัคซีน PCV15 จำนวน 3 โด๊ส โดยเริ่มให้ 3–6 เดือนหลังการปลูกถ่าย
ไขกระดูก ทั้ง 3 โด๊สห่างกัน 4 สัปดาห์ แล้วตามด้วยวัคซีน PPSV23 1 โด๊สหลังการปลูกถ่ายไขกระดูกอย่างน้อย 12 เดือน
หากผู้ป่วยมีภาวะ chronic graft-versus-host disease (GVHD) สามารถให้วัคซีน PCV15 โด๊สที่ 4 แทนวัคซีน PPSV23 ได้ เนื่องจากเด็กกลุ่มนี้ตอบสนองต่อวัคซีน PPSV23 น้อย

การขยายคำแนะนำการใช้วัคซีนนิวโมคอคคัสในผู้ใหญ่อายุ 50 ปีขึ้นไป ฉบับเดือน ตุลาคม ปี พ.ศ. 2567 โดย ACIP ประเทศสหรัฐอเมริกา

สำหรับการติดเชื้อในผู้ใหญ่ เชื้อ S. pneumoniae มักทำให้เกิดปอดอักเสบ โดยเฉพาะผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีโรคประจำตัวเรื้อรังหรือภูมิคุ้มกันบกพร่องจะมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรค IPD เพิ่มขึ้น ในปี พ.ศ. 2565 ข้อมูลในสหรัฐอเมริกาพบว่าผู้ใหญ่ อายุ 50 – 64 ปี มีอุบัติการณ์ของโรค IPD 13.2 ต่อแสนประชากรและอัตราการเสียชีวิตจากโรค IPD 1.8 ต่อแสนประชากร ซึ่งสูงกว่ากลุ่มอายุอื่น นอกจากนี้ ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยอายุ 50 – 64 ปีที่ป่วยด้วยโรค IPD และผู้ป่วยปอดอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสที่ต้องนอนโรงพยาบาล มีโรคเรื้อรังหรือภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง สำหรับผู้สูงอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป มีอุบัติการณ์ของโรค IPD 17.2 ต่อแสนประชากรและอัตราการเสียชีวิตจากโรค IPD 2.7 ต่อแสนประชากร⁷

จากการสำรวจสุขภาพของประชาชนสหรัฐอเมริกา ปี พ.ศ. 2565 ซึ่งคำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสในขณะนั้นแนะนำให้วัคซีนในผู้ใหญ่อายุ 65 ปีขึ้นไปและในคนกลุ่มเสี่ยงอายุ 19-64 ปี พบว่าผู้ใหญ่กลุ่มเสี่ยงอายุ 50-64 ปีได้รับวัคซีนเพียงร้อยละ 37 ขณะที่กลุ่มอายุ 65 ปีขึ้นไปได้รับวัคซีน ร้อยละ 70 ตามข้อบ่งชี้ของอายุ นอกจากนี้การศึกษาในผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป พบว่าวัคซีน PCV15 และ PCV20 สร้างภูมิคุ้มกันได้ไม่ด้อยกว่า PCV13 (non-inferiority) และ PCV20 ยังการสร้างภูมิคุ้มกันต่อสายพันธุ์นอกเหนือจากในวัคซีน PCV13 ไม่ด้อยกว่า PPSV23 (non-inferiority) และวัคซีนมีความปลอดภัยสูง⁷

ดังนั้นในเดือนตุลาคม พ.ศ.2567 ACIP ประเทศสหรัฐอเมริกา จึงแนะนำให้วัคซีน PCV ในผู้ใหญ่อายุ 50 ปีขึ้นไป ทุกคนที่ไม่เคยได้รับ PCV มาก่อน (PCV-naïve) และในผู้ใหญ่กลุ่มเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสที่มีอายุ 19-49 ปี ดังตารางที่ 2⁷

ตารางที่ 2 คำแนะนำการให้วัคซีน PCV สำหรับผู้ใหญ่อายุ 50 ปีขึ้นไปทุกคนที่ไม่เคยได้รับ PCV มาก่อน (PCV-naïve) และผู้ใหญ่กลุ่มเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสที่มีอายุ 19-49 ปี ⁷**โรคประจำตัวที่ไม่ใช่ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง: โรคหัวใจเรื้อรัง (เช่น congestive heart failure and cardiomyopathies) โรคปอดเรื้อรัง (เช่น chronic obstructive pulmonary disease, emphysema, and asthma) โรคตับเรื้อรัง เบาหวาน สูบบุหรี่ และพิษสุราเรื้อรัง
¶ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง: โรคไตเรื้อรัง (โดยเฉพาะระยะที่ 4 ขึ้นไป) nephrotic syndrome โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง ไม่มีม้ามหรือม้ามทำงานบกพร่อง ติดเชื้อ HIV โรคมะเร็ง (เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวมะเร็งต่อมน้ำเหลือง Hodgkin disease และ multiple myeloma) โรค Sickle cell disease หรือกลุ่มความผิดปกติของฮีโมโกลบินได้รับยากดภูมิคุ้มกันและได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ

อย่างไรก็ตาม การเลือกใช้วัคซีนควรทราบข้อมูลระบาดวิทยาและความครอบคลุมของวัคซีนต่อสายพันธุ์ในภูมิภาคนั้น ในประเทศไทยได้มีการศึกษาการกระจายสายพันธุ์ของเชื้อ S. pneumoniae ในเขตกรุงเทพ ฯ และปริมณฑล ตั้งแต่ พ.ศ. 2560-2567 จากสิ่งส่งตรวจจากตำแหน่งที่ปลอดเชื้อ 370 ตัวอย่าง ซึ่งได้จากผู้ป่วยอายุ ≤5 ปี 121 ราย (ร้อยละ 32.7) และอายุ ≥65 ปี 101 ราย (ร้อยละ 27.3) พบว่าวัคซีน PCV13 และ PCV15 สามารถครอบคลุมสายพันธุ์ก่อโรคได้ใกล้เคียงกัน คือ ร้อยละ 66.9 ในเด็ก ≤ 5 ปี และร้อยละ 63.5-64.1 ในทุกกลุ่มอายุ สำหรับวัคซีน PCV20 สามารถครอบคลุมได้มากขึ้นถึงร้อยละ 76.5-80.2 ซึ่งใกล้เคียงกับวัคซีนนิวโมคอคคัส ชนิดโพลีแซคคาไรด์ 23 สายพันธุ์ (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, PPSV23) ที่สามารถครอบคลุมเชื้อได้ประมาณร้อยละ 74.8 ⁸

ในประเทศไทยวัคซีนนิวโมคอคคัสยังเป็นวัคซีนทางเลือก ไม่ได้มีการจัดสรรโดยกระทรวงสาธารณสุข สำหรับกลุ่มเด็กและวัยรุ่นแนะนำให้วัคซีนตามตารางการให้วัคซีนในเด็กและวัยรุ่นไทย พ.ศ. 2568 ซึ่งเป็นไปตามแนวทางเดียวกับคำแนะนำในประเทศสหรัฐอเมริกา และในเด็กแข็งแรงดีสามารถให้วัคซีน PCV แบบ 2+1 คือ ให้วัคซีน PCV เมื่ออายุ 2, 4 และ 12-15 เดือน ส่วนในผู้ใหญ่เนื่องจากประเทศไทยยังไม่มีวัคซีน PCV21 จึงแนะนำให้ใช้วัคซีน PCV 13 หรือ PCV 15 และ PPSV23 ตามคำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรคสำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ โดยสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ฉบับปี พ.ศ. 2566 และสามารถพิจารณาให้วัคซีน PCV 20 ได้ตามคำแนะนำฉบับใหม่

เอกสารอ้างอิง

Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH. Meningococcal infections. In: Red book 2021-2024: Report of the committee on infectious diseases. 32nd ed. Kimberlin DW, editor. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2021. P. 810-22.
Pneumococcal Disease [Internet]. [cited 2025 Jan 14]. Available from: https://www.who.int/teams/health-product-policy-and-standards/standards-and-specifications/norms-and-standards/vaccine-standardization/pneumococcal-disease
ACIP Updates:Recommendations for Use of 20-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Children – United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:1072.
Lupinacci R, Rupp R, Wittawatmongkol O, Jones J, Quinones J, Ulukol B, et al. A phase 3, multicenter, randomized, double-blind, active-comparator-controlled study to evaluate the safety, tolerability, and immunogenicity of a 4-dose regimen of V114, a 15-valent pneumococcal conjugate vaccine, in healthy infants (PNEU-PED). Vaccine. 2023 Jan 27;41(5):1142–52.
Bili A, Dobson S, Quinones J, Phongsamart W, Oberdorfer P, Kosalaraksa P, et al. A phase 3, multicenter, randomized, double-blind study to evaluate the interchangeability of V114, a 15-valent pneumococcal conjugate vaccine, and PCV13 with respect to safety, tolerability, and immunogenicity in healthy infants (PNEU-DIRECTION). Vaccine. 2023 Jan;41(3):657–65.
Senders S, Klein NP, Tamimi N, Thompson A, Baugher G, Trammel J, et al. A Phase Three Study of the Safety and Immunogenicity of a Four-dose Series of 20-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Healthy Infants. Pediatr Infect Dis J. 2024 Jun;43(6):596-603.
Kobayashi M, Leidner AJ, Gierke R, et al. Expanded Recommendations for Use of Pneumococcal Conjugate Vaccines Among Adults Aged ≥50 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2024. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2025;74:1-8.
Phongsamart W, et al. Serotype coverage of new pneumococcal vaccines against invasive pneumococcal diseases in central Thailand, 2017 to 2024.: The 11^th Asian Congress of Pediatric Infectious Diseases (ACPID 2024); 13-15 Dec 2024; Hongkong