Ready to use: ภาวะก่อนเบาหวาน (Prediabetes)

พญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
อายุรแพทย์โรคต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิซึม
โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน พ.ศ. 2541 : https://thaide.org/
วารสารแสงเทียน The Diabetes Educator Newsletter
https://thaide.org/wp-content/uploads/2023/09/Diabetes_Vol25-No31.pdf

ภาวะก่อนเบาหวาน หรือ Prediabetes เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ แต่ยังไม่สูงถึงเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน ผู้มีภาวะ Prediabetes ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 นอกจากนี้ ยังพบว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคระบบหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองด้วย เนื่องจากผู้มีภาวะ Prediabetes มักมีความผิดปกติทางเมตาบอลิกอื่น ๆ ร่วมด้วย ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง น้ำหนักตัวเกิน หรือโรคอ้วน รวมเป็นกลุ่มอาการทางเมตาบอลิก (Metabolic syndrome) อย่างไรก็ตาม หากผู้มีภาวะ Prediabetes ทราบการวินิจฉัยโรค ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม จะสามารถชะลอการเกิดโรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดดังกล่าวได้

การวินิจฉัยภาวะ Prediabetes

ภาวะ Prediabetes ใช้เกณฑ์วินิจฉัยตามความผิดปกติของระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร (Fasting plasma glucose: FPG) ระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 2 ชั่วโมง (2 hour post-load plasma glucose) และระดับน้ำตาลเฉลี่ยสะสม (Hemoglobin A1c) โดยเกณฑ์การวินิจฉัย ภาวะ Prediabetes มีระบุไว้ในหลาย guidelines ดังแสดงในตารางที่ 1

ตาม American Diabetes Association (ADA)¹ ปี ค.ศ.2023 ผู้ที่มีความผิดปกติของระดับน้ำตาลก่อนอาหาร คือ 100 – 125 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร เรียกว่า Impaired fasting glucose (IFG) และหากมีความผิดปกติของระดับน้ำตาลหลังอาหารสูง คือ 140 – 199 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรที่ 2 ชั่วโมงภายหลังจากการทำ 75 gram oral glucose tolerance (75 g OGTT) เรียกว่า Impaired glucose tolerance (IGT) และกลุ่ม Prediabetes ที่วินิจฉัยจากความผิดปกติของระดับน้ำตาลเฉลี่ยสะสม 5.7 – 6.4% โดยปัจจุบัน แนะนำการตรวจคัดกรองระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อค้นหาความผิดปกติ ในผู้ที่มีน้ำหนักตัวเกิน (Body mass index ≥ 23 กิโลกรัม/เมตร²) ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อ ได้แก่ มีญาติสายตรงเป็นโรคเบาหวาน มีโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ (Triglyceride > 250 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร HDL-cholesterol < 35 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร) มีภาวะ poly cystic syndrome ไม่ค่อยออกกำลังกาย เป็นต้น และแนะนำการตรวจด้วย 75 g OGTT ในผู้ที่ตรวจพบระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร ≥110 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรผู้ที่มี Prediabetes ส่วนใหญ่มักไม่ทราบว่าตนเองมีภาวะนี้ เนื่องจากไม่มีอาการใด ๆ การตรวจคัดกรองระดับน้ำตาลในเลือดตามคำแนะนำ จึงมีความสำคัญในการค้นหาและวินิจฉัยโรค

ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Prediabetes

ความชุกและความสำคัญของภาวะก่อนเบาหวาน

รายงานจาก IDF Diabetes Atlas พบผู้ใหญ่ที่มีภาวะ IGT พบประมาณ 541 ล้านคน (10.6%) ทั่วโลกในปี ค.ศ. 2021 และจะเพิ่มขึ้นเป็น 730 ล้านคน (11.4%) ในปี ค.ศ. 2045 โดยความชุกของ IGT, udki เพิ่มขึ้น ตามอายุ ส่วนผู้ใหญ่ที่มีภาวะ IFG พบประมาณ 319 ล้านคน (6.2%) และจะเพิ่มขึ้นเป็น 441 ล้านคน (6.9%) ในปี ค.ศ. 2045 โดยพบความชุกของ IFG สูงที่สุดในช่วงอายุ 50 – 70 ปี ส่วนในประเทศไทย มีรายงานจากการตรวจสุขภาพประชาชนไทยที่มีอายุ >15 ปี โดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 6 พ.ศ. 2562 – 2563 พบความชุกของภาวะ IFG เป็น 10.7% พบความชุกในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ภูมิภาคที่พบความชุกของ IFG มากที่สุด คือภาคกลาง โดยเฉพาะในกรุงเทพมหานคร

ผู้มีภาวะ Prediabetes มีโอกาสเป็นโรคเบาหวานเพิ่มขึ้น จาก meta-analysis5 พบว่า เมื่อติดตามเป็นระยะเวลา 12 ปี พบผู้ที่มีภาวะ IFG เกิดเป็นเบาหวานได้ 31% (ความเสี่ยง 4.32 เท่า) ผู้ที่มีภาวะ IGT เกิดเป็นเบาหวานได้ 41% (ความเสี่ยง 3.61 เท่า) ผู้ที่มีระดับ HbA1c 5.7 – 6.4% เกิดเป็นเบาหวานได้ 31% (ความเสี่ยง 5.5 เท่า) หากมีภาวะ IFG ร่วมกับ IGT พบมีความเสี่ยงในการเป็นเบาหวานถึง 6.9 เท่า นอกจากนี้ ในผู้มีภาวะ Prediabetes (IFG หรือ IGT) พบมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มเติม รวมถึงอัตราการเสียชีวิตและอัตราการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นด้วย

การดูแลรักษาภาวะก่อนเบาหวาน

การดูแลภาวะ Prediabetes ประกอบด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวด (intensive lifestyle modification, LSM) การใช้ยาควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และการแก้ไขปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือด ได้แก่ การลดน้ำหนัก การควบคุมระดับความดันโลหิตและควบคุมระดับไขมันในเลือด

โดยการศึกษา Diabetes Prevention Program (DPP)^⁶ แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของ intensive LSM ในการลดโอกาสการเกิดโรคเบาหวานถึง 58% เมื่อติดตามเป็นระยะเวลา 3 ปี มากกว่าการใช้ยา metformin ซึ่งลดโอกาสการเกิดโรคเบาหวานได้ 31% นอกจากนี้ เมื่อติดตามต่อเนื่องที่ 10 ปี intensive LSM ยังคงส่งผลต่อเนื่องในการลดการเกิดเบาหวานได้ 34% และที่ 15 ปี ลดโอกาสการเกิดเบาหวานได้ 27% เช่นเดียวกับ Finnish study⁷ ที่แสดงถึงผลของ LSM ในการลดโอกาสเกิดเบาหวาน 43% เมื่อติดตามที่ 7 ปี และการศึกษา Da Qing^⁸ แสดงผลของ LSM ในการลดโอกาสเกิดเบาหวาน 39% เมื่อติดตามไป 30 ปี นั่นคือ intensive LSM ช่วยลดการเกิดเบาหวานได้ในระยะยาว

การทำ Intensive LSM^⁹ กำหนดเป้าหมายให้ผู้มี Prediabetes มีน้ำหนักตัวลดลง 7% ภายใน 6 เดือนจากน้ำหนักเริ่มต้น โดยการควบคุมปริมาณพลังงานจากอาหารให้ลดลงประมาณ 500 – 1,000 แคลอรี่ต่อวัน และควบคุมปริมาณไขมัน ผู้ปฏิบัติสามารถเลือกสูตรอาหารที่มีข้อมูลช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวาน เช่น Low carbohydrate diet, Plant-based diet, DASH diet, Mediterranean diet, การเพิ่มอาหารจำพวกกากใยและหลีกเลี่ยงอาหารแปรรูป เป็นต้น ร่วมกับให้ออกกำลังกายชนิด moderate intensity ร่วมด้วย ทั้งแบบ aerobic training และ resistance training อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ เพื่อให้น้ำหนักตัวลดลงอย่างต่อเนื่อง 0.5 – 1 กิโลกรัมต่อสัปดาห์ โดยควรมีทีมผู้ดูแล (Lifestyle coaches) คอยกำกับติดตามและคอยสนับสนุนให้ผู้มี Prediabetes สามารถทำได้อย่างต่อเนื่อง โดยมีการติดตามน้ำหนักตัวเองที่บ้านทุกวัน

นอกจากนี้ เป็นอีกสิ่งที่สำคัญ คือการที่ผู้มี Prediabetes ได้ร่วมกิจกรรมป้องกันเบาหวานในชุมชน หรือใน primary care setting รวมถึง การนำเทคโนโลยี เช่น smartphone, web-based application ตลอดจน telehealth มาร่วมในการดูแลได้ ซึ่งมีตัวอย่างจาก Thai Diabetes Prevention Program10 ที่ทำการศึกษาใน IGT ใน primary care setting 68 แห่ง ใน 8 จังหวัด ซึ่งพบว่าผู้ที่เข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มเป็นครั้งคราว (intervention group) มีโอกาสเกิดเบาหวานน้อยกว่าผู้ที่เข้าอบรมเบาหวานเพียง 1 ครั้ง (control group) โดยอัตราการเกิดเบาหวานรายใหม่เป็น 12.1% และ 16.6% ตามลำดับ

สำหรับการรักษาภาวะ Prediabetes โดยการใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด มีการศึกษาโดยใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด และยาลดน้ำหนักตัว ซึ่งพบมียาหลายชนิดที่รายงานพบมีประโยชน์ในการชะลอการเกิดเบาหวาน โดยยาชนิดที่ปลอดภัยและมีข้อมูลนานกว่าชนิดอื่นในการป้องกันเบาหวาน คือ “metformin” (ตามข้อมูลการศึกษา DPP) อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบัน USFDA ยังไม่ได้รับรองการใช้ยาใด ๆ ในบทบาทเพื่อการป้องกันเบาหวานในผู้ที่มี Prediabetes

โดย ADA recommendation ปี พ.ศ. 2023 แนะนำให้ใช้ยา metformin เพื่อป้องกันเบาหวานในรายที่มีภาวะ Prediabetes ที่อายุ < 60 ปี มีภาวะอ้วนที่ BMI ≥ 35 กิโลกรัม/เมตร² มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง (FPG) ≥ 110 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือ HbA1c สูง ≥ 6.0 % รวมถึง ผู้ที่มีประวัติเบาหวาน ขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากเป็นกลุ่มที่ได้ประโยชน์จากยา metformin ตามผลการศึกษา DPP

ในขณะที่ American Association of Clinical Endocrinology (AACE) recommendation ปี พ.ศ.2023 แนะนำให้พิจารณาการใช้ยาที่เหมาะสมเพื่อควบคู่กับการทำ Intensive LSM ในผู้มีภาวะ Prediabetes ที่มีน้ำหนักตัวเกิน โดยหากต้องการลดน้ำหนัก > 7-10 % ให้พิจารณายากลุ่ม GLP1-Receptor agonist, phentermine และ topiramate ER และหากต้องการรักษา Prediabetes โดยการลดระดับน้ำตาลในเลือดให้พิจารณายากลุ่ม metformin, pioglitazone หรือ acarbose และ ทำการติดตามเฝ้าระวังการเกิดเบาหวานต่อไป

บทสรุป

ภาวะ Prediabetes เป็นภาวะที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน และเพิ่มโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมองได้ การวินิจฉัยและให้คำแนะนำในการดูแลตนเอง การเลือกชนิดและควบคุมปริมาณอาหารคาร์โบไฮเดรตและไขมัน ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ทำการติดตามระดับน้ำตาลในเลือด รวมถึงการใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้ จะเป็นแนวทางในการป้องกันหรือชะลอการเกิดโรคเบาหวานได้

1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2023; 46 (Suppl.1): S19-S40.
2. Samson SL, Vellanki P, Blonde L, et al. American Association of Clinical Endocrinology consensus statement: Comprehensive type 2 diabetes management algorithm- 2023. Endocrine Practice. 2023; 29: 305-340.
3. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. World Health Organization. 2006
4. The International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009; 32: 1327-1334.
5. Richter B, Hemmingsen B, Metzendorf M, et al. Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycemia. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 10: CD012661.
6. Knowler w, Berrett-Connor E, Fowler S, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med.2003; 346: 393-403.
7. Lindstrom J, Peltonen M, Eriksson J, et al. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomized Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia. 2013; 56: 284-293.
8. Gong Q, Zhang P, Wang J, et al. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(6):452-461.
9. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. Prevention or delay of type 2 diabetes and associated comorbidities. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl 1): S41-48
10. Aekplakorn W, Tantiyotai V, Numsangkul S, et al. Evaluation of community-based diabetes prevention program in Thailand: A cluster randomized controlled trial. J Prim Care Community Health. 2019; 10:1-8