P-Respire: แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคปอดอักเสบซ้ำ (Recurrent pneumonia) ในเด็ก

รศ. พญ. ไกลตา ศรีสิงห์
กุมารแพทย์โรคระบบการหายใจและเวชบำบัดวิกฤต
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

บทนำ

โรคปอดอักเสบ (Pneumonia) เป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของเด็กทั่วโลก โดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนา อย่างไรก็ตาม เด็กที่มีอาการปอดอักเสบบ่อยกว่าปกติ หรือมีอาการซ้ำ ๆ หลายครั้ง ควรได้รับการประเมินอย่างละเอียดเพื่อค้นหาสาเหตุที่อาจเป็นโรคพื้นฐานหรือความผิดปกติเรื้อรังที่ซ่อนอยู่

โรคปอดอักเสบซ้ำ (Recurrent pneumonia) เป็นสัญญาณเตือนถึงความผิดปกติที่ต้องค้นหาสาเหตุอย่างเป็นระบบ เพื่อให้การรักษาเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและลดภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว เช่น หลอดลมโป่งพอง (bronchiectasis) สมรรถภาพปอดลดลง หรือโรคปอดเรื้อรัง

นิยาม

1. มีปอดอักเสบ ≥ 2 ครั้งในรอบ 1 ปี หรือ
2. ≥ 3 ครั้งตลอดชีวิต

และ ต้องมีช่วงเวลาที่เด็กหายดี และมีภาพรังสีทรวงอกปกติระหว่าง episode ซึ่งใช้แยกกับ persistent pneumonia ที่มีอาการและอาการแสดงปอดอักเสบและภาพรังสีทรวงอกผิดปกตินาน 4-6 สัปดาห์

สาเหตุ

สาเหตุโรคปอดอักเสบซ้ำ (Recurrent pneumonia) แยกเป็น 2 ส่วนคือ ผิดปกติที่ตำแหน่งเดิม (same area) และตำแหน่งต่างกัน (different areas) ซี่งสาเหตุจะไม่เหมือนกันดังตาราง 1

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยแยกโรคต้องใช้ประวัติและการตรวจร่างกาย และการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการมาช่วย

1. การซักประวัติ
   • เน้นดูตำแหน่งของปอดอักเสบ ว่าเป็นซ้ำตำแหน่งเดิมหรือตำแหน่งต่างกัน
   • ซักอาการร่วมอื่น ๆ เช่น ไอเรื้อรัง น้ำหนักขึ้นไม่ดี เหงื่อออกกลางคืน มีประวัติสำลักบ่อยหรือไม่ (โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหาร) ไอไปกินไป ขณะรับประทานอาหารมีเสมหะปริมาณมากหรือหายใจครืดคราดระหว่างกิน
   • ประวัติการติดเชื้ออวัยวะอื่นร่วม กรณีสงสัยความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
   • ประวัติครอบครัวหรือโรคประจำตัว โรคทางพันธุกรรม, โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคร่วมอื่น ๆ
2. การตรวจร่างกาย
   • การตรวจร่างกายควรตรวจทุกระบบอย่างละเอียดและเน้นการตรวจเพื่อมองหาสาเหตุ โดยเน้นตรวจร่างกายระบบหายใจอย่างละเอียด เช่น ตรวจ clubbing ของเล็บ  ภาวะหายใจลำบากเรื้อรัง เสียงผิดปกติจากปอด เช่น crepitation, wheezing น้ำหนักและส่วนสูงไม่เหมาะสมกับอายุ
3. การตรวจเพิ่มเติม
   การส่งตรวจเพิ่มเติมแนะนำให้ส่งตามโรคที่สงสัยดังนี้
   1. ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray) เพื่อเปรียบเทียบกับครั้งก่อน และมองหาว่าเป็นปอดอักเสบตำแหน่งเดิมหรือตำแหน่งต่างกัน
   2. การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ความละเอียดสูงของทรวงอก (High-resolution computed tomography: HRCT chest): ประเมิน bronchiectasis หรือ pulmonary malformation
   3. การตรวจภูมิคุ้มกันกรณีสงสัยความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน : IgG, IgA, IgM, lymphocyte subset
   4. Sweat chloride test หรือส่ง CFTR gene (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator): หากสงสัย cystic fibrosis
   5. การกลืนแป้ง (Modified barium swallow): ตรวจดูการสำลัก หรือการกลืนผิดปกติ
   6. การตรวจวัดค่าความเป็นกรดในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง (24-hour pH monitoring) หรือการตรวจ impedance (multichannel intraluminal impedance: MII) เพื่อประเมินภาวะกรดไหลย้อน (GERD)
   7. Flexible bronchoscopy: หาสิ่งแปลกปลอมหรือดูทางเดินหายใจผิดปกติ
   8. การตรวจการทำงานของขน (nasal nitric oxide, electron microscopy): กรณีสงสัย Primary ciliary dyskinesia (PCD)

ตาราง 1 แสดงสาเหตุการเกิดโรคปอดอักเสบซ้ำแยกตามตำแหน่งการเกิดโรค

แนวทางการรักษา

1. การรักษาจำเพาะ: การให้ยาปฏิชีวนะตามเชื้อที่พบบ่อยในช่วงวัย เช่น Streptococcus pneumoniae, H. influenzae หรือกรณีทราบเชื้อให้ยาตามชนิดเชื้อ
2. ให้การรักษาประคับประคอง เช่น ให้สารน้ำและออกซิเจน ยาตามอาการ พิจารณานอนโรงพยาบาลหากมีอาการรุนแรง หรือมีภาวะแทรกซ้อน

การป้องกันการเกิดซ้ำ

1. รักษาสาเหตุที่ตรวจพบ เช่น ผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติกรณีปอดผิดปกติและมีข้อบ่งชี้ทางศัลยกรรม กรณีมีการสูดสำลักสิ่งแปลกปลอมให้เอาสิ่งแปลกปลอมออก, รักษากรดไหลย้อนกรณีเป็นโรค GERD, Immunoglobulin replacement กรณีมี primary immunodeficiency
2. ให้วัคซีนที่ช่วยป้องกันโรคปอดอักเสบ เช่น Pneumococcal vaccine (PCV13/15/20, PCV23), Influenza vaccine ทุกปี, วัคซีน H. influenzae type B (Hib)
3. การติดตามระยะยาว: ติดตามพัฒนาการ, น้ำหนัก และประเมินภาพถ่ายปอดซ้ำ
4. การทำกายภาพทรวงอก: กรณีมีเสมหะมากหรือหลอดลมโป่งพอง (bronchiectasis)
5. การดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ: โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะซับซ้อน เช่น เด็กสมองพิการ

สรุป

โรคปอดอักเสบซ้ำในเด็กเป็นสัญญาณเตือนสำคัญที่ไม่ควรมองข้าม โดยเฉพาะหากเกิดซ้ำบ่อย หรือมีอาการเรื้อรังร่วมกับน้ำหนักขึ้นไม่ดี หรือพัฒนาการล่าช้า การวินิจฉัยที่แม่นยำและครอบคลุมทั้งระบบทางเดินหายใจ ระบบภูมิคุ้มกัน การดูดกลืน และระบบประสาท มีความสำคัญอย่างยิ่งในการวางแผนการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว

1. Wittler RR. Persistent and recurrent pneumonia. In: Long SS, Prober CG, Fischer M, editors. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2023. p. 255-261.e1.
2. Özçelik T, Can Oksay S, Girit S. Diagnostic approach to the etiology of recurrent pneumonia in children. Pediatr Pulmonol. 2024;59(12):3650-9.
3. Robinson JL, Le Saux N, Pinnock R, Hartfield D, Allen U. Evaluation and management of recurrent pneumonia in children. Can Fam Physician. 2001;47:2279-86.
4. Farber HJ, Buckwold FJ, Goodman DM. Recurrent and persistent pneumonia. Pediatr Rev. 2018;39(5):193-205.