Updates in Thyroid

รศ. พญ. ชุตินธร ศรีพระประแดง
สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

ช่วงนี้มีงานวิจัยที่น่าสนใจเกี่ยวกับไทรอยด์ออกมาหลายฉบับ ขอเลือกมา 4 เรื่องที่น่าสนใจและน่าเป็นประโยชน์ในการดูแลคนไข้ค่ะ

1. การผ่าตัดลดน้ำหนักมีผลต่อการปรับขนาดฮอร์โมนไทรอยด์อย่างไร

มีงานวิจัยติดตามคนไข้ที่มีภาวะ hypothyroidism จำนวน 1,030 ราย ที่เข้ารับการผ่าตัดลดน้ำหนักแบบ sleeve gastrectomy (SG) หรือ one anastomosis gastric bypass (OAGB) เป็นเวลา 3 ปี เพื่อดูว่าขนาดยาเลโวไทรอกซีน (levothyroxine หรือ LT4) ต้องปรับเปลี่ยนหรือไม่

ผลที่ได้คือ ทั้งสองกลุ่มน้ำหนักลดลง แต่ OAGB ลดได้มากกว่า ส่วนระดับ TSH พบว่าในกลุ่ม SG ลดลงตามเวลา ในขณะที่ OAGB คงที่ ทีนี้มาดูเรื่องขนาดยา LT4 กันบ้าง คนไข้กลุ่ม SG 56.1% ต้องลดขนาดยา ในขณะที่กลุ่ม OAGB มีเพียง 33.3% ที่ต้องลดขนาดยา ในทางกลับกัน กลุ่ม OAGB 24.4% ต้องเพิ่มขนาดยา ซึ่งมากกว่ากลุ่ม SG (9.1%)

คณะผู้วิจัยมองว่าเรื่องนี้อาจเกี่ยวข้องกับการดูดซึมของยา LT4 หลังการผ่าตัด หรืออาจเป็นไปได้ว่าการคำนวณขนาดยา LT4 โดยอิงจาก lean body mass อาจเหมาะสมกว่าการใช้น้ำหนักตัวจริง

โดยสรุปคือ ในปีแรกหลังผ่าตัดลดน้ำหนัก ควรติดตามค่าการทำงานของต่อมไทรอยด์ (thyroid function test) และปรับขนาดยา LT4 อย่างใกล้ชิด

2. ผ่าตัด Total Thyroidectomy เพิ่มความเสี่ยงโรคไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease) ได้จริงหรือไม่

การศึกษานี้ติดตามคนไข้ที่ได้รับการผ่าตัด Total Thyroidectomy จำนวน 2,421 ราย เทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่ได้รับการผ่าตัด 24,210 ราย เป็นเวลา 10 ปี เพื่อดูความสัมพันธ์กับภาวะไตวายเรื้อรัง

สิ่งที่พบคือ กลุ่มที่เกิด hypoparathyroidism หลังผ่าตัดมีความเสี่ยงภาวะไตวายเรื้อรังสูงสุด (13.5%) รองลงมาคือคนที่ผ่าตัดแต่ไม่มี hypoparathyroidism (11.6%) และกลุ่มที่ไม่ได้ผ่าตัดมีความเสี่ยงต่ำสุด (5.8%) เมื่อวิเคราะห์ความเสี่ยงเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ผ่าตัด พบว่า

คนไข้ที่มี hypoparathyroidism มี hazard ratio = 3.23 ต่อการเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง
คนไข้ที่ไม่มี hypoparathyroidism มี hazard ratio = 2.27

การเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง อาจเกี่ยวข้องกับ active vitamin D และ calcium supplement ที่ใช้ในการรักษา prolonged hypoparathyroidism ได้ นอกจากนี้ ที่น่าสนใจคือ แม้ผู้ที่ไม่มี hypoparathyroidism ก็ยังมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อภาวะไตวายเรื้อรัง ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนไทรอยด์ที่หลังผ่าตัด ดังนั้นก่อนตัดสินใจทำ Total Thyroidectomy โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่น คอพอก หรือไทรอยด์เป็นพิษ ควรมีการพูดคุยกับผู้ป่วยให้รอบคอบเกี่ยวกับความเสี่ยงนี้

3. อุณหภูมิแวดล้อมมีผลต่อฮอร์โมนไทรอยด์จริงหรือไม่

งานวิจัยจากประเทศเกาหลีได้ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างอุณหภูมิแวดล้อมกับระดับ TSH และ FT4 ในประชากร 4,659 คน ที่ไม่มีโรคไทรอยด์ โดยพบว่า

เมื่ออุณหภูมิสูงขึ้น TSH ลดลง
เมื่ออุณหภูมิลดลง TSH เพิ่มขึ้น 3.6 – 4.5%
ในสภาพอากาศร้อนจัด TSH ลดลง 3.1 – 3.7%
เมื่ออุณหภูมิสูงกว่า 8.9°C FT4 มีแนวโน้มลดลง

ผลการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า hypothalamic-pituitary-thyroid axis มีการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิแวดล้อม ซึ่งอาจมีความสำคัญโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะไทรอยด์ผิดปกติ เช่น

ผู้ป่วย hyperthyroidism อาจมีความไวต่ออากาศร้อนมากขึ้น
ผู้ป่วย hypothyroidism อาจมีภาวะเหงื่อออกลดลง เสี่ยงต่อปัญหาภาวะร้อนเกิน

นอกจากนี้ การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิอาจมีผลต่อการปรับยาในบางกรณี เช่น ผู้ป่วยที่มีค่า TSH borderline อาจพบว่าฤดูกาลส่งผลต่อระดับฮอร์โมนไทรอยด์ได้ งานวิจัยนี้สะท้อนถึงผลกระทบของภาวะโลกร้อนที่อาจมีอิทธิพลต่อระบบต่อมไร้ท่อในอนาคต

4. คนไข้ Resistance to Thyroid Hormone-beta (RTH-beta) เสี่ยงโรคหัวใจและมีอายุขัยสั้นลง?

งานวิจัยนี้ศึกษาคนไข้ RTH-beta จำนวน 284 ราย และพบว่า

40% มี sinus tachycardia
18% มี atrial fibrillation
64% มีภาวะหัวใจผิดปกติ
24% มี major adverse cardiac event (MACE) ซึ่งเกิดที่อายุเฉลี่ย 59.4 ปี และ 40% เกิดก่อนอายุ 55 ปี

ปัจจัยเสี่ยงต่อ MACE ในคนไข้กลุ่มนี้คือ

เพศชาย
อายุที่ได้รับการวินิจฉัย
ระดับ fT4 สูง

ที่สำคัญ คนไข้ RTH-beta มีอายุขัยเฉลี่ยสั้นกว่าคนทั่วไป 7 ปี โดย 60% ของการเสียชีวิตมาจากโรคหัวใจ ยิ่งไปกว่านั้น FT4 ที่สูงกว่าค่าปกติ 57% มีความสัมพันธ์กับภาวะหัวใจและหลอดเลือดผิดปกติที่เกิดขึ้นเร็ว (premature cardiovascular events) ที่น่าสนใจคือ การรักษาด้วย radioactive iodine หรือ thyroidectomy ไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจหรืออัตราการเสียชีวิต

ดังนั้น คนไข้ RTH-beta ควรได้รับการติดตามภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดเป็นระยะ โดยเฉพาะในกลุ่มที่มี fT4 สูง (>30 pmol/L หรือ 2.33 ng/dL)

สรุป

หลัง Bariatric Surgery อาจต้องปรับขนาดยา LT4 โดยเฉพาะในปีแรก
คนที่ผ่าตัด Total Thyroidectomy อาจมีความเสี่ยงต่อภาวะไตวายเรื้อรังเพิ่มขึ้น ควรพิจารณาความเสี่ยงนี้ก่อนผ่าตัด
อุณหภูมิแวดล้อมมีผลต่อระดับฮอร์โมนไทรอยด์ และภาวะโลกร้อนอาจส่งผลกระทบต่อระบบต่อมไร้ท่อในอนาคต
Resistance to thyroid hormone-beta มีความเสี่ยงโรคหัวใจและอายุขัยสั้นลง ควรเฝ้าระวังเป็นพิเศษในผู้ชายและผู้ที่มีระดับ fT4 สูง

เอกสารอ้างอิง

Barzin M, Molavizadeh D, Mahdavi M, et al. Thyroid hormone replacement dosing after bariatric surgery in patients with primary hypothyroidism and severe obesity: Tehran Obesity Treatment Study. Thyroid. 2024;34(9):1105-1116; doi: 1089/thy.2024.0073; PMID: 39155815.
Reinke R, Udholm S, Christiansen CF, et al. Increased risk of chronic kidney disease after total thyroidectomy: a nationwide matched cohort study. J Clin Endocrinol Metab. Epub 2024 Aug 10:dgae534; doi: 10.1210/clinem/dgae534; PMID: 39126399.
Sung J, Kim JH. Association between ambient temperature and thyroid-stimulating hormone and free thyroxine levels in Korean euthyroid adults. Environ Res 2024;262(Pt 2):119918; doi: 10.1016/j. envres.2024.119918; PMID:39237021.
Campi A, Censi C, Prodram F, et al. Increased cardiovascular morbidity and reduced life expectancy in a large Italian cohort of patients with resistance to thyroid hormone β (RTHβ). Eur J Endocrinol 2024;191(4):407-415; doi: 10.1093/ejendo/lvae117; PMID: 39327977.