เรื่องที่แพทย์สาขาภูมิแพ้และอิมมูโนฯ ...ควรติดตาม

ศ. ดร. พญ. อรพรรณ โพชนุกูล
ผู้อำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้านโรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ
โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง (CRS)

การวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง (CRS) จากมีอาการอย่างน้อยสองอาการดังนี้ คัดจมูก น้ำมูก/เสมหะไหลลงคอ ปวด/แน่นใบหน้า รับกลิ่นลดลง โดยอาการทั้งหมดมี ≥ 2 อาการ และเป็นต่อเนื่องนาน ≥ 12 สัปดาห์ และพบหลักฐานการอักเสบจาก

Nasal endoscopy: เยื่อบุบวม มีเมือก หรือ nasal polyps
CT scan: มี mucosal changes ในช่องโพรงไซนัส

โดยไซนัสอักเสบแบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ

CRSwNP: มี nasal polyps เห็นได้จาก endoscopy
CRSsNP: ไม่มี poylps มีเพียงเยื่อบุบวม/มีมูกปนหนองออกมา

การรักษาไซนัสอักเสบเรื้อรัง

CRSsNP การรักษาไซนัสอักเสบเรื้อรังชนิดที่ไม่มีริดสีดวงจมูก มีดังนี้
การรักษา
- Intranasal corticosteroids (INCS) + saline irrigation เป็นการรักษาหลักสำหรับโรคนี้ โดยจะช่วยลดอาการการบวม คัดจมูกและการอักเสบในโพรงจมูก/ไซนัสอักเสบ
- ถ้าไม่ดีขึ้น: พิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะแบบระยะสั้นกรณีที่เป็น CRS with acute exacerbation คือมีอาการแย่ลงขึ้นมาใหม่ หรือให้ระยะยาวแบบเป็น antiinflammation โดยให้ low dose macrolide นาน 8 – 12 สัปดาห์ ซึ่งการให้แบบนี้เหมาะกับผู้ป่วย non-type 2 inflammation (eosinophil ต่ำและ Total IgE ในเลือดไม่สูง)
- การผ่าตัด (ESS): พิจารณาหลังการรักษาด้วยยา ≥ 8 สัปดาห์ แล้วยังมี SNOT-22 ≥ 20 และ CT score ≥ 1
CRSwNP การรักษาไซนัสอักเสบเรื้อรังชนิดมีริดสีดวงจมูก
การรักษา
- การรักษาหลักคือ INCS ร่วมกับน้ำเกลือล้างจมูก
- การรักษาเสริมคือ: short-course systemic corticosteroids (OCS) ให้กรณีที่มีอาการรุนแรง
- ถ้าไม่ตอบสนองด้วยยาให้ผ่าตัด
- การรักษาอื่น ๆ ที่เสริมเพิ่มเติม ได้แก่ การทำ aspirin desensitization กรณีที่เป็น NSAID-exacerbated respiratory disease (N-ERD) การให้ mucolytics (eg. carbocisteine, erdosteine) เพื่อลดน้ำมูกเหนียว/เสมหะ ส่วนการให้ probiotics นั้นอยู่ในระหว่าง กำลังศึกษาว่าอาจช่วย modulate microbiome
- กรณีรุนแรง/เรื้อรัง/มีโรคร่วม (เช่น โรคหืด) อาจพิจารณายากลุ่มชีววัตถุ (Biologics) เช่น Dupilumab (anti-IL4Rα)ม Omalizumab (anti-IgE) และ Mepolizumab/Benralizumab (anti-IL5/IL5Rα)

ข้อบ่งชี้การใช้ยา Biologics ใน CRSwNP ผู้ป่วยต้องมีอาการครบทั้ง 3 ข้อดังนี้

ยืนยันว่าเป็น Type 2 CRS โดยต้องมีอย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้
- Serum eos ≥ 250 cells/µL หรือ ≥ 5%
- Tissue eos ≥ 10/HPF
- Total IgE ≥ 100 IU/mL
ได้รับการรักษาที่เหมาะสมแล้ว
- ได้รับการผ่าตัดไซนัสร่วมกับได้รับยาอย่างต่อเนื่อง
- หรือไม่สามารถผ่าตัดได้จากโรคประจำตัวและได้รับการรักษาด้วยยาอย่างเต็มที่
โรคควบคุมไม่ได้ อย่างน้อย 3 ใน 5 ข้อ
- มีอาการรบกวนคุณภาพชีวิตอย่างชัดเจน ประเมินโดย SNOT-22 ≥ 40 หรือ อาการรวมทางจมูกซึ่งประเมินโดย VAS ≥ 5
- รบกวนการได้กลิ่นอย่างมาก ประเมินโดย VAS ≥ 7
- ขนาดริดสีดวงจมูกทั้งสองข้าง ≥ 4/6
- ได้รับยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทานเพื่อควบคุมอาการไซนัสอักเสบ ≥ 2 ครั้ง/ปี ในแต่ละครั้งใช้มากกว่า 5 วัน
- ใช้ steroid inhaler เพื่อควบคุมอาการโรคหืดอย่างต่อเนื่อง

ซึ่งแนวทางการรักษาการให้ยากลุ่ม biologics สำหรับรักษาไซนัสอักเสบเรื้อรังในประเทศไทยได้แนะนำแนวทางการให้ยากลุ่มนี้ไว้ชัดเจน โดยเน้น “stepwise management” และใช้ INCS เป็นการรักษาหลักในทุกระยะของโรค และควรเริ่มให้ยากลุ่มชีววัตถุในผู้ที่ผ่านการผ่าตัดมาแล้ว แล้วหรือไม่สามารถผ่าตัดได้ และเข้าเกณฑ์ที่กล่าวไป นอกจากนี้ยังควรประเมินซ้ำทุก 16 สัปดาห์เพื่อวัดผลตอบสนองต่อการรักษา สามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ลิ้งค์นี้นะคะ (วารสาร หู คอ จมูก และใบหน้า ปีที่ 24 ฉบับที่ 2 กรกฎาคม – ธันวาคม 2566 https://he02.tci-thaijo.org/index.php/rcotJ/issue/view/18374)