นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล
นายแพทย์เชี่ยวชาญด้านเวชกรรม สาขาอายุรกรรม
หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก
Atrial fibrillation (AF) เป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ ซึ่งส่งผลให้เกิดทั้ง morbidity และ mortality ในผู้ป่วย AF การแบ่งชนิดของ AF มีประโยชน์ทั้งในด้านการวินิจฉัยโรคและการดูแลรักษาผู้ป่วย ในบทความนี้จะกล่าวถึงการแบ่งชนิดของ AF ที่มีมากมายหลายแบบและการแบ่งระยะของ AF เพื่อให้มีแนวทางการดูแลรักษาที่เป็นองค์รวม (Holistic approach) มากขึ้น
Classification of atrial fibrillation
- การแบ่งชนิดของ AF ตามระยะเวลาของการเกิด (arrhythmia duration)1, 2 เป็น 5 กลุ่ม คือ
1)First detected/diagnosed AF คือ AF ที่มีหลักฐานการตรวจ พบครั้งแรกโดยไม่ขึ้นกับว่ามีอาการมาก่อนหรือไม่
2)Paroxysmal AF คือ AF ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวและสามารถ terminate ได้เองหรือได้รับการรักษาให้ AF terminate ภายใน 7 วันหลัง onset ของ AF
3)Persistent AF คือ AF ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องนาน > 7 วันและต้องการการรักษาเพื่อให้ AF terminate โดยการทำ pharmacological หรือ electrical cardioversion
4)Long-standing persistent AF คือ AF ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องนาน > 12 เดือนในกรณีที่เลือกการรักษาด้วย rhythm control
5)Permanent AF คือ AF ที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องโดยที่แพทย์และผู้ป่วยตัดสินใจร่วมกันแล้วว่าจะไม่ทำ rhythm control ให้ AF กลับมาเป็น sinus rhythm แล้ว - การแบ่งชนิดของ AF ตามอาการ2 เป็น 2 กลุ่ม คือ
1)Asymptomatic or silent AF คือ AF ที่ตรวจพบจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) หรือ rhythm strip โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการมาก่อน
2)Symptomatic AF คือ AF ที่ทำให้เกิดอาการต่างๆ เช่น ใจสั่น เหนื่อย อ่อนเพลีย เจ็บหน้าอก เป็นต้น โดยที่อาจส่งผลให้เกิด hemodynamically unstable AF หรือ hemodynamically stable AF ก็ได้ โดยสิ่งที่บ่งชี้ว่าเป็น hemodynamically unstable AF ได้แก่ syncope, symptomatic hypotension, acute heart failure (HF)/pulmonary edema, ongoing myocardial ischemia และ cardiogenic shock - การแบ่งชนิดของ AF ตาม underlying drivers2 เป็น 7 กลุ่ม คือ
1)AF secondary to structural heart disease คือ AF ในผู้ป่วยที่มี LV systolic หรือ diastolic dysfunction, long-standing hypertension ที่มี left ventricular hypertrophy ร่วมด้วย และ/หรือ structural heart disease อื่นๆ
2)Focal AF คือ AF ในผู้ป่วยที่มี repetitive atrial runs/atrial ectopy หรือ paroxysmal AF ที่เกิดในช่วงเวลาสั้นแต่เกิดบ่อย รวมทั้ง atrial tachycardia ที่ deteriorate กลายเป็น AF ส่วนใหญ่มักมี triggers มาจาก pulmonary veins
3)Polygenic AF คือ AF ในผู้ป่วยที่เป็น carriers ของ common gene variants ที่สัมพันธ์กับการเกิด early onset AF
4)Post-operative AF คือ AF ที่เกิดขึ้นใหม่ในผู้ป่วยหลังการรักษาด้วย major surgery โดยเฉพาะ cardiac surgery โดยที่ก่อนผ่าตัดผู้ป่วยยังเป็น sinus rhythm และไม่เคยมีประวัติการมี AF มาก่อน
5)AF in patients with mitral stenosis (MS) or prosthetic heart valves คือ AF ในผู้ป่วยที่มี MS, ผู้ป่วยหลังการรักษาด้วย mitral valve surgery และผู้ป่วยบางรายที่มีโรคลิ้นหัวใจชนิดอื่นๆ
6)AF in athletes คือ AF ในนักกีฬา ซึ่งมักเกิดเป็นแบบ paroxysmal AF และสัมพันธ์กับระยะเวลาและ intensity ของ training
7)Monogenic AF คือ AF ในผู้ป่วยที่มี inherited cardiomyopathies รวมทั้ง channelopathies ด้วย
นอกจากการแบ่งชนิดของ AF ดังกล่าวข้างต้นแล้ว ปัจจุบันยังไม่แนะนำการแบ่งชนิดเป็น chronic AF, valvular/nonvalvular AF และ lone AF อีกต่อไปแล้ว1,2 อย่างไรก็ตาม AF จัดเป็น progressive disease ซึ่งแต่ละระยะของโรคมีแนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่แตกต่างกันตั้งแต่การป้องกันและการตรวจคัดกรองโรค (prevention and screening) ไปจนถึงการรักษา ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าการรักษา AF ที่ดีที่สุดต้องอาศัยการรักษาทั้ง AF และโรคประจำตัวร่วมด้วย1 ทำให้การรักษา AF จึงเน้นไปที่การดูแลรักษาแบบองค์รวมมากขึ้น (Holistic approach) จึงควรแบ่งกลุ่มของ AF เพื่อให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้แบบองค์รวมให้ดียิ่งขึ้น
New proposed atrial fibrillation classification
ตามแนวทางเวชปฏิบัติของวิทยาลัยโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American College of Cardiology)และสมาพันธ์หัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American Heart Association) ที่ออกมาในปี พ.ศ. 2566 ได้เสนอการแบ่ง AF เป็นระยะต่างๆ1 ซึ่งมีแนวทางการดูแลผู้ป่วย AF ที่ครอบคลุมตั้งแต่การป้องกันโรค (prevention), lifestyle and risk factor modification, การตรวจคัดกรองโรค (screening) และการรักษา โดยแบ่งเป็น 4 ระยะ (stages) ดังนี้
- Stage 1: At risk for AF เป็นระยะที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด AF ซึ่งมีทั้ง modifiable risk factors ได้แก่ ภาวะอ้วน (obesity) ขาดการออกกำลังกาย (lack of fitness) โรคความดันโลหิตสูง (hypertension) ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (sleep apnea) เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ (alcohol) โรคเบาหวาน (diabetes) และ nonmodifiable risk factors ได้แก่ ปัจจัยทางพันธุกรรม (genetics) เพศชาย (male sex) อายุที่มากขึ้น การดูแลผู้ป่วยในระยะนี้คือการรักษา modifiable risk factors เพื่อป้องกันและลดความเสี่ยงต่อการเกิด AF ตามมา
- Stage 2: Pre-AF เป็นระยะที่ผู้ป่วยมีหลักฐานที่ตรวจพบความผิดปกติของ structural หรือ electrical findings ซึ่งเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิด AF ได้ ซึ่งได้แก่ ภาวะหัวใจห้องบนโต (atrial enlargement) atrial ectopy ที่มาบ่อยๆ atrial tachycardia ที่เกิดในช่วงเวลาสั้นๆ (short bursts) atrial flutter ภาวะต่างๆ ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด AF ซึ่งได้แก่ HF, valve disease, coronary artery disease, hypertrophic cardiomyopathy, neuromuscular disease, thyroid disease การดูแลผู้ป่วยในระยะนี้คือการรักษา modifiable risk factors เพื่อป้องกันและลดความเสี่ยงต่อการเกิด AF ตลอดจนการเฝ้าระวังและตรวจคัดกรอง (screening) การเกิด AF
- Stage 3: AF เป็นระยะที่ผู้ป่วยตรวจพบ AF แล้ว โดยแบ่งเป็น 4 ระยะย่อย (substages) ได้แก่
1)ระยะ 3A ได้แก่ ผู้ป่วยที่มี paroxysmal AF
2)ระยะ 3B ได้แก่ ผู้ป่วยที่มี persistent AF
3)ระยะ 3C ได้แก่ ผู้ป่วยที่มี long-standing persistent AF
4)ระยะ 3D ได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย AF ablation (percutaneous or surgical intervention) สำเร็จและไม่พบ AF หลังการรักษา
การดูแลรักษาผู้ป่วยในระยะนี้คือ การรักษา modifiable risk factors เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด AF, การตรวจติดตาม AF burden, การตรวจการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยา (pathophysiological changes) ของหัวใจที่สัมพันธ์กับ AF, การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือด (ischemic stroke) และการรักษาเพื่อป้องกันการเกิดภาวะสมองขาดเลือด (ischemic stroke) ตลอดจนการรักษาอาการที่เกิดจาก AF - Stage 4: Permanent AF เป็นระยะที่ผู้ป่วยมี AF อย่างต่อเนื่องโดยที่แพทย์และผู้ป่วยตัดสินใจร่วมกันแล้วว่าจะไม่ทำ rhythm control ให้ AF กลับมาเป็น sinus rhythm แล้ว การดูแลรักษาผู้ป่วยในระยะนี้คือการรักษา modifiable risk factors เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด AF, การตรวจการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยา (pathophysiological changes) ของหัวใจที่สัมพันธ์กับ AF, การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองขาดเลือด (ischemic stroke) และการรักษาเพื่อป้องกันการเกิดภาวะสมองขาดเลือด (ischemic stroke) ตลอดจนการรักษาอาการที่เกิดจาก AF
ดังนั้น จะเห็นได้ว่าการแบ่งระยะของ AF แบบใหม่ จะทำให้เกิดความชัดเจนในการดูแลรักษาผู้ป่วย AF แบบองค์รวม (Holistic approach) มากขึ้น ตลอดจนให้ความสำคัญกับการป้องกัน (prevention) และการตรวจคัดกรอง (screening) มากขึ้น คงต้องติดตามดูต่อไปว่าการแบ่งระยะของ AF แบบนี้จะส่งผลทำให้การรักษา AF ดีขึ้นกว่าการแบ่งชนิดของ AF แบบเดิมหรือไม่
- Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;83(1):109-279.
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5): 373-498.
